皇汉医学-阳明病篇-大承气汤之注释

       伤寒，不大便六七日，头痛有热，小便反赤者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。(《伤寒论》)
       【注】
       详太阳病篇桂枝汤条。
       阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。(《伤寒论》)
       【注】
       在小承气汤条。
       阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(《伤寒论》)
       【注】
       在小承气汤条。
       伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热。谵语者，大承气汤主之。「主之」之下，有「若一服利，止后服」七字，认为后人所添补，故去之。(《伤寒论》)
       【注】
       《脉经》「谵语」之下无「者」字，今从《伤寒论》。
       独语者，无人相对而自语也。如见鬼状者，谓病者有奇奇怪怪之举动，恰如鬼神之状也。若剧者，谓剧发潮热也。循衣摸床者，如字义。惕而不安者，因恐怖而不安卧于席也。脉弦者生，涩者死，谓前证微喘直视，且呈弦脉者，以大承气汤攻下之则治，若现涩脉者，假令用此方，亦不免于死也。微者，但发热谵语者，谓脉微不呈余证，仅止发热谵语也。大承气汤主之者，现此弦脉及呈微脉者，皆以本方为主治也。
       阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。
       因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升。若不转矢气，勿更与之，明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(《伤寒论》)
       【注】
       尾台氏曰：「阳明病云云『脉滑而疾者，是大承气汤证也』。《脉经》及《千金》俱无『小』字，为是。『因与承气汤』以下，为后人之注文，可删。」
       此说是也，以之解本条。
       阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「『反』，当作『烦』，因声近而误也。…伤寒有谵语潮热者，固应不能食，岂可谓反耶？
       尾台氏曰：「阳明病，谵语，有潮热，反不能食云云，『反』字，衍也。一说『反』当作『烦』，因音近致误，似牵强，盖衍『不』字，复误作『反』耳。」
       求真按：「二说是非，暂置不论，『反』字无重大意义，可去之。而不能食与能食，皆以本方为主治也。」
       汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经，乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「风，当作『实』，传写之误也。本篇有『大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤』；下篇曰：『病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤』，是也。…『下之若早，语言必乱』之八字，错简也，当在『宜大承气汤』句之下始合。过经者，谓表解也。」
       钱氏曰：「下之若早，则胃气一虚，外邪内陷，必至热盛神昏，语言必乱也。盖表间之邪气皆陷入于里，表空无邪，邪皆在里，故谓之表虚里实也。」
       求真按：「汗出谵语者，因腹中有燥屎。腹中有燥屎者，里实之极也，故可以大承气汤泻下之。表证解，转入阳明者，亦可以此汤下之。若表证未全解，早以承气汤泻下，表热因下剂之势而陷于里，此充实之病毒必犯头脑，使至谵语。故用此方者，必待表解也。」
       二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难，而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       成无己曰：「本太阳病并阳明病，名曰并病。太阳证罢者，是无表证也。但发潮热者，是热列于阳明也。一身汗出为热越，今����而汗出者，是热聚于胃也。必大便难而谵语者，《经》曰：『手足����然而汗出者，必大便已硬也。』以大承气汤下胃中之实热。」
       山田正珍曰：「按手足����而汗出者，谓手足至末，����然而汗出也，成注误矣。」
       阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。
       腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       和久田氏曰：「此章辨栀子豉汤证『下之心中懊�烧撸�栀子豉汤证也』。然栀子豉汤证心中濡而不实满，此证腹实满而心中懊�伞０雌涫德�为胃中为燥屎之候，可以大承气汤攻之。若腹虽实满，但其满微者，未有燥屎也，是宜和以小承气，不可以大承气攻之。若有燥屎者，则攻其燥屎，故曰宜大承气汤也。」
       尾台氏曰：「阳明病下之，心中懊�啥�烦云云，似于栀子豉汤证也。其别在烦与虚烦，及有燥屎与否，脉状亦不无虚实之异，故诊病者，能观其腹证与脉应，然后处方，可无误矣。」
       病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。(《伤寒论》)
       【注】
       钱氏有言曰：「不大便五六日，绕脐痛者，燥屎在肠胃也。烦躁者，实热郁闷之所致。发作有时者，日晡潮热之类也。」
       求真按：「发作有时者，痛与烦躁发作有时也，钱氏之说非也。」
       张志聪曰：「不言大承气汤者，省文也。此接上文言，亦宜大承气汤也明矣。」
       病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。(《伤寒论》)
       【注】
       在太阳病篇桂枝汤条。
       大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       方有执曰：「烦不解，则热未退可知(求真按：『为不大便，烦而不解之略也』)。腹满痛，则当诊为胃实，故云有燥屎也。」
       《医宗金鉴》曰：「下之不尽，仍可下之。」
       求真按：「此指燥屎也。」
       山田正珍曰：「『所以然』之十字，为叔和之释文，当删之。」
       病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「燥屎，为前日所食之糟粕牢结干着于肠内者。大便，乃现今所食之糟粕软润而顺下于肛门者。今病人小便不利，大便乍难乍易，因燥屎横道而障碍之。况微热，喘冒不能卧，是烦躁谵狂之渐耶，虽无满痛，亦必有燥屎，故宜大承气汤以下之。」
       尾台氏曰：「病人小便不利云云，此指里热结成燥屎也，故小便不利，大便乍难乍易，亦不至于溏泄也。其时有微热者，里热隐然见于表也。喘冒不能卧者，里热上冲使然也。此证脉多沉滑或沉迟，舌色赤而光亮，或起��刺而渴也。」
       得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至五六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       在小承气汤条。
       伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       成无己曰：「目中不了了，睛不和者，邪热甚于内，上熏于目也。」
       方有执曰：「了了，犹瞭瞭也。」
       尾台氏曰：「目中不了了者，眼睛蒙瞳而不慧然也，以《金匮．惊悸篇》『目睛慧了』可证。」和久田氏曰：「目中不了了者，谓睛子不明也。睛不和者，无润泽之谓也。无表里证者，六七日时，宜有由表及里之寒热往来、胸胁苦满等证，已有日数，而无其证也。大便硬，身有微热者，此因邪气内实，外证虽不剧，而内实之势已迫。急下之，不可忽也。」
       求真按：「患伤寒，经过六七日后，眼球朦胧而亡光泽，且不滋润，无表证及半表半里证，而大便难通，身有微热者，里实之机已迫，急宜以大承气汤下之也。」
       阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       和久田氏曰：「阳明病，发热不恶寒，而汗出多者，胃中津液被热驱出，内实之机已迫，攻下不可忽缓也。」
       尾台氏曰：「阳明病，发热汗多者，急下之。因已是阳明病，又加多汗发热，则津液枯竭，而燥屎谵语之险证可立而待也，此机不可失，故急下之。虽发热汗多，若仍恶寒者，宜更发汗也。凡曰急下之，急温之，急救之，皆一时之救急也。《本论》『急下之』凡六条，皆仅见证之一二。然此不制，则必危险竟起，灾生不测，而至于无可如何也，故曰急，以示不可缓治也，所以用大承气汤以应机而制变，为医者之要务，可不慎欤？」
       发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       成无己曰：「发汗不解，邪热传入于府也(求真按：『入府者，入于胃肠也』)，而成腹满痛者，传之迅速也(求真按：『由太阳传于阳明之迅速也』)，此须急下之。」
       和久田氏曰：「发汗而热不解，腹满痛者，亦内实之候也。以其来速，宜急下之。」
       腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       和久田氏曰：「腹满下之不减，减不足言者，须下之至腹满消至相当程度者，当用大承气汤。此承前腹满痛而言。」
       伤寒，腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，当下之。舌黄未下者，下之黄自去，宜大承气汤。(《玉函经》)
       【注】
       程林《金匮直解》曰：「(求真按：『《金匮》虽载本条，无“宜大承气汤”句，且“伤寒腹满”作“病者腹满”』)腹满证，虚者可按，实者不可按(求真按：『虚者不痛，故得按；实者因痛，故不得按也』)。若舌有黄苔，未经下者，则因实热结于中焦，下之实热除，而黄苔自去矣。」
       山田正珍曰：「此承上二条，辨腹满之虚实也。」
       求真按：「《伤寒论》无本条，恐系脱简，今从《玉函经》补之，可与少阳病篇大柴胡汤条参照。」
       阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       和久田氏曰：「『其脉不负』十八字，为后人羼入，当删之。阳明少阳合病者，不恶寒，但热，而心下痞硬，下痢及脉滑有力而数者，虽下利亦有宿食停滞也，故当以下去之。」
       少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       山田正珍曰：「自此以下三条，皆是阳明病有燥屎者，实非少阴病也。今冒以『少阴病』三字，以其无热而有欲寐等证，与太阴病桂枝加大黄汤同例。按承气汤以脉滑数为法，二百六十四条曰：『脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。』二百二十四条曰：『阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之』可为明证。下篇曰：『下利，脉迟而滑者，内实也，宜大承气汤；下利脉反滑者，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。』合考之，以下三证，可知其脉滑数矣。」
       求真按：「本条以下三证，皆因有少阴病之外观，仲景虽冠此三字，其实非少阴病，是阳明病也。若为真少阴病时，口中必和，今不然，而口燥咽干故也。」
       少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       《医宗金鉴》曰：「自利清水者，谓下利无糟粕也。色纯青者，谓所下者皆污水也。」
       山田正珍曰：「清，圊也。清水，犹言下水也，与清谷、清便、清血、清脓血之『清』同，非清浊之『清』也。若是清浊之清，其色当清白，不当纯青也，注家皆作清浊之『清』，非也。」
       求真按：「二说俱是，但欲再补之。自利清水，色纯青者，《瘟疫论》所谓热结旁流也，若不急下之，则忽变为死证之剧证矣。」
       少阴病六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       腹满不大便者，为病毒郁积于腹内之候，已当下之。况此毒已波及于全身，使呈少阴病之证乎，故仲景曰急下之。
       病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       腹中满痛者，腹部膨满，有自他觉的疼痛也。
       脉双弦而迟者，必心下硬。脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
       【注】
       脉双弦而迟，心下硬，及脉大而紧者，皆阴阳交错之证，其属阳证者，宜以此方下之。下后，然后处置其阴证，故曰宜，不曰主也。
       问曰：「人病有宿食，何以别之？」师曰：「寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食。当下之，宜大承气汤。」(《金匮要略》)
       【注】
       参照总论脉应及诊脉法。
       脉数而滑者，实也。此有宿食，下之愈，宜大承气汤。(《金匮要略》)
       【注】
       实者，实证也。
       下利不欲食者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)
       【注】
       下利病者，而不好饮食，因不消化物停滞也，故宜本方下之。
       下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)
       【注】
       三部之脉平者，寸、关、尺三脉皆为平脉，即常脉也。按之，指心下也。
       下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)
       【注】
       利未欲止者，谓病毒尚炽而未止也。
       下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。(《金匮要略》)
       【注】
       下利，脉反滑者，下利病者之脉，常微小，今反得滑脉，故曰反也。当有所去者，病毒有自去之机也。
       下利已瘥，至其年月日时，复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)
       痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。(《金匮要略》)
       【注】
       口噤者，牙关紧急也。卧不着席者，因角弓反张，背部不能紧着于席上也。齘齿者，上下齿相切，即牙关紧急之剧者。本条为说明破伤风之证治也。
       问曰：「新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？」师曰：「新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血，复汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便难。」
       产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，宜大承气汤。
       【注】
       在少阳病篇小柴胡汤条。
       产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，更倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
       【注】
       《脉经》作「日晡所发热者，不能食而谵语，刺之则愈，利之亦愈」，颇合理，故可从之。且末句之「热在里，结在膀胱也」为后人羼入，宜去之。无太阳证者，脉不浮，无头项强痛、恶寒也。少腹坚痛者，下腹部坚满，有自他觉的疼痛也，因已存之里热与停滞之恶露(因有里热，使恶露停滞也)相合所致。大便秘，烦躁发热亦然。切脉微实者，诊为微实脉也。更倍发热者，二次发热，较初次更剧也。日晡时烦躁者，即日没时烦躁也。如是之更倍发热，日晡烦躁，不能食而谵语，与不大便，使烦躁发热之增进，皆由里热炽盛所致，故以大承气汤泻下之，则诸证及小腹坚痛皆治愈，而恶露亦尽下矣。
       《类聚方广义》本方条曰：「此证脉实里实，发热烦躁，便闭谵语及小腹坚痛者，皆非急结之比，所以用大承气汤也。子炳为桃核承气汤证，未深考耳。」
       由是可以鉴别二方证矣。
       大承气汤方
       大黄2.4克，厚朴4.8克，枳实2.8克，芒硝3.6克。
       上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，纳芒硝溶而顿服之。