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皇汉医学-少阳病篇-大柴胡汤之注释
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文章导读：皇汉医学-少阳病篇-大柴胡汤之注释 |
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(《伤寒论》)
【注】
过经者，表证已解，转入于少阳或阳明之谓也。反二三下之者，以不当泻下之少阳病而下之，故云反也。此虽误下，其后四五日间，尚有柴胡证者，宜先与小柴胡汤。虽与之，而呕吐不止，心下急，郁郁微烦者，以小柴胡汤非其治也，故以大柴胡汤泻下则愈矣。心下急，尾台氏曰：「心下急，拘急也。」丹波元坚曰：「心下急之急字，无明白之解说。」柯氏曰：「急，满也，犹未明了。考『急』是『缓』之对，盖谓有物窘迫之势，非谓拘急也。」李氏《脾胃论》曰：「里急者，是腹中不宽快也。盖以所谓『不宽快』释『里急』虽不当，而于『心下急』则其义甚切贴，与桃核承气汤条『少腹急结』之『急』同义。」山田业广曰：「《说文》，急，褊也。褊者，如大人着小儿衣服而行也，始能了解『心下急』之义。所谓仲景之文，一字不苟者，实可佩服也。注家皆以急迫解者，犹似隔一层也。」
今征之事实，前说非也，后二说当以山田氏说为是。所以致此者，病毒集积于此部故也。郁郁者，小柴胡汤证之默默增进也。微烦者，微微烦闷之意。特加此二字者，为欲示大柴胡汤证，虽比小柴胡汤证之默默增进而至于郁郁之剧，但与大承气汤证之心中懊而烦之猛剧者比，则不及焉。
由此观之，本条是明伤寒病机，始于太阳病，次转入少阳，由小柴胡汤证进展于大柴胡汤证，且暗示由大柴胡汤证有移行于阳明病之机转，皆所以说明大小柴胡汤之类证鉴别，兹详论之。大小柴胡汤内含生姜、半夏，故能治呕证。但其发挥镇呕作用，是限于胸胁苦满，而非心下急者。即无内实之候，病毒不内实，故不便秘(小柴胡汤虽不无治便闭之作用，但其便秘，非因内实，是由水毒上逆而不下降也)，是以方中无泻下内实病毒之枳实、大黄也。然大柴胡汤中亦有生姜、半夏，其镇呕作用虽与小柴胡汤类似，特以此证不仅胸胁苦满，且有心下急证，即病毒内实而便秘者，故与水毒比较容易下降之小柴胡汤证不同。其上逆之水毒，而为内实之病毒，阻止下降之机，故致呕证增剧，是以方中有生姜、半夏外，更有枳实、大黄也。尾台氏以此二方证，别其呕之剧易曰：「小柴胡汤证曰喜呕，曰干呕，曰呕，其用生姜重只三两耳：此方证(求真按：『此方证者，指大柴胡汤证也。』)曰呕不止，曰呕吐，其用生姜至五两。是用生姜之多少，须随呕证之剧易而增减也。」偏归于生姜之多少，是知其一，不知其二者。夫小柴胡汤证不过默默不欲饮食，心烦喜呕而已；至于大柴胡汤证则呕不止，郁郁微烦，其故因心下急，即病毒内实所致。故由小柴胡汤中去病毒止遏性之人参、甘草，加有驱逐水毒作用之枳实，与泻下药之大黄，且增量生姜以应之，此二方之分别也。但大柴胡汤由小柴胡汤而出发，故共通之药物甚多，其作用亦相类似。故仲景关于大柴胡汤之论，亦多由小柴胡汤变通者可知矣。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。(《伤寒论》)
【注】
伤寒经过十余日顷，为现阳明里实证之时期，故云热结在里也。然若纯属阳明证时，当发恶热或潮热，而无往来寒热也。今以往来寒热，更加以「复」字者，欲示本条之病证非纯阳明证，是少阳、阳明之合病。及大柴胡汤是治少阳证之末期兼治阳明证初期之剂也。
伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(《伤寒论》)
【注】
伤寒发热，汗出不解者，是伤寒发热时，以发汗而汗出不解之略也。伤寒表证，即有恶寒发热时，当服适证之发表剂，而不因汗出，病仍不解也。心下痞硬者，胃部自觉停滞膨满，按之则硬固之意，虽非与心下急有别义，但明其自他方面观察之情状也。呕吐而下利者，示呕吐为主，而下利为客也。本条之病证，无经过由表证而小柴胡汤证，至于大柴胡汤证之缓慢次序，即由表证直入于大柴胡汤证者，故为本方证中之最剧者。依余之经验，本方应用于由暴饮、暴食等之急性胃肠炎、大肠炎、赤痢等之机会极多。
伤寒后，脉沉，沉者内实也。以下解之，宜大柴胡汤。(《伤寒论》)
【注】
伤寒后脉沉者，伤寒至后日现沉脉之意，是暗示浮细或弦细脉之小柴胡汤证至后日变为沉脉之义。又沉者，内实也。凡呈沉脉者，为消化管内病毒充实之征，故此沉脉，非沉弱、沉细、沉微之沉，当能察得沉实、沉迟、沉滑之沉也。又由末句「宜大柴胡汤」观之，可知此内实即心下急之谓也。
按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。(《金匮要略》)
【注】
凡触诊心下膨满且有压痛者，其为实证明矣，当以大柴胡汤下之也。
病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，宜下之。舌黄未下者，下之则黄自去。(《金匮要略》)
【注】
病者当腹部膨满，按压之不觉疼痛者为虚证，故禁忌下剂。按之疼痛者，实证也，宜下之。而此腹满加舌有黄苔，未经泻下者，下之则黄苔自去之意。病者腹满云云，由《玉函经》「下之则黄自去」之「下」，「宜大承气汤」观之，则仲景所论之实证，明为大承气汤证。但现时此证颇少，反以大柴胡汤证为多，故宜改为「病者心下痞而硬满，按之不痛者为虚，痛者为实，当下之。舌黄未下者，下之则黄自去，宜大柴胡汤」，能与事实相符。故载本论于此。
大柴胡汤方
柴胡9.5克，黄芩、大枣、芍药各3.5克，生姜6.5克，枳实5克，半夏7克，大黄2.5克。
煎法用法同前。
大柴胡加芒硝汤方
大柴胡汤中加芒硝7克。煎法用法同前。
【主治】治大柴胡汤证兼芒硝证者。
大柴胡加厚朴汤方
大柴胡汤中加厚朴5～12克。煎法用法同前。
【主治】治大柴胡汤证兼厚朴证者。本方，余所创设也。
其它之加味合方，概可仿效小柴胡汤法，兹略之。
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