大承气汤

【出处】《伤寒论》

【组成】大黄12 炙川朴24 枳实12 芒硝6

【功用】 峻下热结。

【主治】大便不通，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。

【方解】 本方为寒下的重要方剂。在《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出。热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不着席，脚挛急之痉病；如邪热内扰，则可见神昏，甚至发狂。

上述诸证，症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。

【临床应用】现代用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

【附方】 小承气汤、调胃承气汤、复方大承气汤

【附注】 上述三方皆为大承气汤类方。四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；复方大承气汤由大承气汤（枳壳易枳实）加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

【文献】 方论 吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”

【运用】 大承气汤口服及灌肠治疗急性肠梗阻30例，获得良好疗效。其中机械性肠梗阻18例，麻痹性肠梗阻12例；病程最长5天，最短6小时。其典型的症状是：腹痛，腹胀，呕吐，便秘；查体：腹部轻度压痛，肠型和肠蠕动波，肠呜音亢进或减弱，金属音及气过水声；X线摄片：小肠积气积液。以生大黄12克芒硝30克 枳实、厚朴各15克 2剂，分别浓煎，每剂100毫升口服及保留灌肠。如未奏效，12小时后再煎2剂，药量加倍，同时配合胃肠减压、补液及抗感染。结果：显效16例，有效6例，总有效率73.3%，其中18例麻痹性肠梗阻全部有效，12例机械性肠梗阻也有4例有效。

【实验研究】l.增加胃肠道推进机能及肠容积 《天津医药杂志》1965(10)：790～791，大承气汤经小白鼠口服投药后有明显增加消化道推进性运动的作用，在投药后10分钟，作用就已明显。但经静脉给药组，炭末在胃肠道的推进距离，未见有增强。经口投予大承气汤，并有明显增加肠容积的作用。

2.促进肠套迭的还纳，解除梗阻 《天津医药杂志》1965(10)：792～793，在观察大承气汤对解除肠梗阻的一般作用机理的实验表明，给药组10只家兔(人工肠套迭)完全还纳，平均还纳时间为15分30秒，还纳率100％，对照组中仅3只还纳。实验还认为，大承气汤对肠管的作用，以局部为主。

【临床应用】现代用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

【加减法】

A.如果有蛔虫阻塞，可加槟榔12 使君子10
B.如兼有瘀血，则加桃仁10 红花10 赤芍10
C.如热盛变毒，加黄芩12 山栀10 连翘12