被医保局点名的顶级跨国药企 到底是怎么骗保的？

至于医生是否知情，可能需要视情况而定。

「大部分情况下，医生并不知道拿到手中的基因检测报告的真伪，只按照上面的结果进行治疗。」浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科方勇主任告诉丁香园，「关于医保报销规则，上有政策，下有对策，有些家属希望使用奥希替尼，代表就会迎合，但医生不知道特定患者有没有修改报告。」

方勇医生表示，「临床医生一脚站在医院，一脚站在法院。如果不断骗保，就和闯红灯一样，你闯一次两次没被抓到，但你可能在第一百次、一百零一次就去世了。」

「医生不太会去配合造假，顶多，知道是造假不戳穿。」华东地区某公立三甲的医生彭立（化名）给出了更直观的解释，「因为报告阴性，也可能有效。报告阳性，也可能无效。只不过是进不进医保的问题，又不用医生掏钱。」

国内一家顶级私立医院的肿瘤放疗科主任李力伟（化名）也表示，修改基因检测报告，医生需要承担的风险太大。「现在一个医生需要同时治疗几十个病人，只有 1～2 位会涉及医保的问题，中间没有什么操作空间，从经济上可以排除这个因素。从单纯药物的角度出发，医生不会以自己的职业生涯来承担这个风险。」

另一位医药行业从业者也肯定这一点。「有些基因检测大医院检验科也可做，患者自行前往院外第三方检测机构，进行名目繁多的检测项目，可能会有上万元的费用，也可能存在回扣，同时给予了修改空间。因为在医院内直接做的检测，作为临床证据，修改难度和风险都极高。」

事件里的医生们

既然聊到医生端，另一个更深层次的问题是，医保受限的情况下，如果不涉及个人金钱利益，医生会打这种「擦边球」吗？

答案是，可能会。

我们都知道，医保报销的限定支付范围非常严格，更新并不及时，有些甚至晚于指南 2～3 年。

很多药物进入医保时是用于二三线治疗，由于在临床中的药效非常好，实践中倾向于变为一线治疗的药物——这样的情况，医保并不会买单。

李力伟医生表示，临床用药基本上都会按照医保规定执行，该报就报。比如，安洛替尼作为肺癌二线化疗以后用药可以纳入医保，但是有些肺癌病人由于年龄大、体质差、并发症多等因素，一线化疗甚至都难以坚持不下来，那么二线化疗就无从谈起，「如果病人和医生沟通下来希望一线后用该药，没办法，病人只能接受自费使用。现在病人治疗信息是共享的，医保都能追溯病人一线用到什么药，二线用了什么药。」

但是，李力伟医生也提到一种特殊的情况，「有时候病人实在承担不起自费使用类似药物，但是谁都想活，可能会先让病人进行减毒的化疗。严格意义上来说，这时候化疗主要目的不是追求好的疗效，而是为了患者之后可以合规用上医保里的药，这样病人才有机会依靠医保报销的协助维持治疗。」

所以，也算是在合规的范围内卡进医保。

聊起这次事件，彭立医生给出了他的总结，「医生想给患者用好药，患者想用医保的钱买好药，代表想卖药。造个基因检测报告，三方获利，就医保吃了亏。」

随着中国的老龄化、进入医保的药物越来越多，医保的盘子越来越大，但是分到每个盘子里蛋糕越来越少，未来医保只会越来越紧张。

所以近几年，医保支付方式也在逐渐发生变化。

2019 年以来，国家医保局先后启动 30 个城市的 DRG 付费国家试点和 71 个城市的 DIP 付费国家试点。根据已经印发的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，到 2024 年底，全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 支付方式改革工作，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

此次的公告中，国家医保局也表示，将联合公安部、国家卫生健康委，在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治。

李力伟医生告诉丁香园，「合理用药」一直是悬在医生头上的达摩克利斯之剑，「用药问题，不只是医保这么简单。除了医保，处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例，都是医生需要关注的。」

尽管药占比的说法已经取消，但其他指标也会和其挂钩，「很多考核虽然是针对医院的，但是压力在医生身上。」

严格的政策和精细化的划分，一定会压缩医疗行业的灰色空间，但医生也会面临更大、更复杂的诊疗压力，患者就诊也可能因此受到影响。而这一切，都是医保政策将来应该回答的问题。

参考资料：

[1].http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/1/29/art_14_7818.html

[2].http://hsa.sz.gov.cn/zwgk/qt/xwdt/content/post_9567980.html

[3].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[4].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[5].B, Inger Johanne Zwicky Eide A , et al. “Osimertinib in T790M-positive and -negative patients with EGFR -mutated advanced non-small cell lung cancer (the TREM-study).” Lung Cancer 143(2020):27-35.

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