被医保局点名的顶级跨国药企 到底是怎么骗保的？

1 月 29 日，国家医保局发表了一则名为《国家医保局回应制药有限公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题》的通告，揭露老牌药企骗保丑闻。

2 月 10 日，深圳医保局针对该案件，发布了一则的简要案情通报。

通告显示，「经缜密工作，成功破获该案件，打掉一个涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙，抓获涉案人员 17 名，全部依法采取刑事强制措施。」

图源：深圳市医保局官网

根据该知名药企 2021 年年报电话会记录，企业已经进行严格自查，并主动在内部提出承担责任，该案件属于「诈骗个案」。

但仔细看深圳医保局的公示，「国家医保局和公安部联手」、「全部依法采取刑事强制措施」，这一组词语依旧让人心惊。这可能是继2013年葛兰素史克「行贿门」事件后，跨国药企在华最大的丑闻。

骗保药真身

根据该药企 2021 年年报电话会记录，这个药物被纳入「EGFR T790M 突变阳性」的医保报销。

从很多信息来看，这次骗保药物的真身就是「奥希替尼」——全球第一个获批上市的三代 EGFR 抑制剂，该药企的明星产品。

该药企 2021 年报电话会中国区相关问答

图源：伊洛微信公众号

最初，奥希替尼上市价格达到惊人的 53800 元/盒。而在 2019 年，奥希替尼进入国家医保目录，价格为 15300 元/盒。2020 年，奥希替尼医保成功续约，价格降为 5580 元/盒。

按照医保报销比例 70% 来计算，自费仅需 1674 元/盒，每年的自费金额约为 20088 元。

作为首个且唯一一个一、二线治疗均被纳入医保的肺癌三代靶向药物，多项临床试验显示，奥希替尼可显著延长患者的无进展生存期近6个月（中位 PFS：10.1个月），创下了多项肺癌患者的生存数据记录。此外，对于肺癌脑转移患者，奥希替尼的疗效同样优异。

此前，价格是患者用药最高的门槛，而经过医保报销后，价差极大的奥希替尼几乎已经成为最优选择。

根据药企年报，2021 年奥希替尼全球销售首破 50 亿美元大关。在包括中国在内的新兴市场，奥希替尼年销售额增长了 6%，达到 13.36 亿美元；并指出，2021 年 3 月份生效的新版医保目录，纳入了奥希替尼的一线和二线适应症，带来的新增治疗需求基本与降价带来的影响相当。

医患间的灰色地带

回溯一下，奥希替尼相关销售被处罚并不是孤例。

四川省医保局的一则曝光文件显示，宜宾市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现 2019 年 10 月至 11 月期间，医药代表李某通过伪造处方笺的方式，冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼 5 盒销售给他人，涉及医保金额共计 67047 元，其中已报销 13425.75 元，未报销 53621.25 元。

同一份文件还揭露了另外一起奥希替尼骗保行为：雅安市医保局组织对全市所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测报告进行核查时，发现天全县参保人张某从 2019 年 9 月 23 日至 2020 年 2 月 28 日，涉嫌利用伪造的基因检测报告申请备案使用单行支付药品奥希替尼，涉及药品总费用 107,100.00 元，其中医保基金支付费用 95,897.90 元。

因为医保报销具有限定的支付范围，如奥希替尼的支付范围限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

所以，如果想进行奥希替尼医保报销，就必须提供 T790M 突变阳性的基因检测报告等材料。

铤而走险修改基因检测报告，买到相对廉价的药物，再分销出去，就是钻空子的一个「好方法」。

2021 年，阜阳市颍州区人民检察院发布一名阜阳医药代表起诉书：利用职权便利获得肺癌患者身份信息，代理三盒奥希替尼时通过报销骗取医保资金 3.7 万元。

虽然这家药企在电话年会中表示「深圳诈骗只是个案」，但至少，在整个肿瘤药物销售圈子里，用低投入换取高价药品，这潭水确实一眼望不到底。

对医药代表来说，违规行为是一种心知肚明的潜规则：做不做，是一种选择。

谁在钻空子？

除了医药代表外，还有谁可能钻空子？医疗界众说纷纭。

对患者而言，即使是 T790M 突变阴性，奥希替尼也具有一定的临床效果。

奥希替尼临床试验结果显示，在 199 例入组患者中有 191 例可评估疗效，其中 T790M 阳性的患者 ORR达60%，而阴性者也有 28%；T790M 阳性组 PFS 为 10.8 个月，T790M 阴性组 PFS 为 5.1 个月；而截至文章发表，T790M 阳性组和阴性组的中位 OS 分别为 22.5 个月和 13.4 个月。

来源：参考资料 5

从各项数据综合分析来看，T790M 阴性的患者，仍然可以从奥希替尼的治疗中获益，和后线化疗相当。特别是对于 T790M 阴性且无脑转移的患者，疗效相当可观。

在实际应用中，对于 T790M 阴性突变的患者而言，不进行医保报销的价格过高难以承受——而患者又希望运用奥希替尼药物，因此就存在了灰色空间。

但患者会去骗保吗？

多位相关领域专家对丁香园表示，患者主动骗保的可能性较低。

一位资深的业内人士对丁香园表示，基因检测报告篡改大概率出现在「医生-机构」这条线上，「一般是医生推荐第三方，第三方派人到医院向患者家属收费，完成缴费后，手术完成或者活检后医生会将样本交给第三方，若干天后，患者可登录第三方提供的网址自己下载报告。费用也是第三方直接要求的，一般一次都是一万以上，患者没有任何讨价还价的余地。操作过程中，患者没有任何知情权，灰色可操作空间较大。」

谈及可能的动机，该业内人士表示，修改基因检测的不是集采药物，而是国家医保谈判的药物，价格在几千到几万，「倘若拿个 30% 回扣，利润非常可观。」

她认为，患者主动寻求该报告的可能性较小，因为患者对基因相关知识的理解能力都非常有限，根本不懂这意味着什么，除非医药代表去说服患者，「但是，造假显然比说服患者容易的多。」

也有行业内人士认为，谨慎点的代表可能会向患者介绍下门路或方法，由患者自行修改，「这样即便出事，直接责任也应该在患者」

[1] [2] 下一页