让一家医院吐出9000万！超级医保局的三年“打虎记”

段政明介绍，据统计，到2020年，医保局共检查定点医药机构171万家次，发现问题的有70多万家次。其中，行政处罚了1.4万家次，取消定点协议1.4万家次，移送司法处理770家，累计追回医保基金348.7亿元。

其中，一些大型三甲医院的医保违规查处金额据可谓惊人。

据段政明介绍，截至2020年底，国家医保局直接开展了对264家定点医疗机构的飞行检查，其中发现涉嫌违规的金额是28.1亿元。其中有一家医院退回的违规医保基金就达到了9000万元以上。

据《看医界》查询官网信息显示，2018年8月，国家医保局开始打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，此后两年检查出的违法违规定点医药机构呈持续增长趋势，从2018年的6.6万家、2019年的26.4万家增至2020年的40.07万家。

而追回的医保资金，也从2018年10亿飙升至2019年115亿，2020年追回医保资金达到223亿。

（来源：看医界据官网整理）

仅一家大医院就追回违规医保基金9000万，在医保局成立前很难想象。可见，国家医疗保障局的成立，这一曾被业界评论为“中国医改的里程式事件”，正在对中国医疗界产生着深远的影响。

曾经的医保：“惹不起大医院，只能绕着走！”

新医改以来，多地医保基金穿底，医保控费压力巨大，关于医保控费的种种手段，长期以来更是令医疗界颇为抵触。

但事实上，医保部门也有苦处，大量医保资金为充满“水分”的药品、器械买单，助长了医药费的畸形快速增长，医保捉襟见肘，却养就了一万多亿的药械产业，和数百万医药代表。

而一些大医院和医保之间的矛盾一度到了公开化的程度。医保苦于基金被掏空，医院苦于医保控费手段导致医院经营及医生的临床动作面临一系列问题，甚至还掀起过一波舆论高潮。

2016年，一篇《湘雅二院对医保压榨忍无可忍了！》的文章在医疗圈疯传。据了解，这一事件的背景是，2016年4月到5月，因省会多家三甲医院医保结算款被拖欠，加上与长沙市医保局、市属医院未能达成年度医保结算协议等问题，湘雅系3家医院都拒收长沙市医保住院病人，一时引发舆论关注。

据《湘声报》报道，事后，长沙市医保局与医院方面就如何签订协议进行了专门沟通，确保长沙市医保患者正常住院，市医保局与相关医院的医保费用结算方案已作出调整，“垫付制”变为“预付制”，部分医保历史欠款得到结算。

这场对弈，最终以医保作出调整结束。

在2018年6月一场主题为“医保管理，如何升级”的上海卫生政策圆桌会议上，一位从事了15年医保改革工作的青岛医保专家表示，在自己15年的改革过程当中，深刻体会到医保斗不过大医院，只能绕着走。

据《看医界》了解，一位医保官员曾在一次社会办医界会议上表示：在医保监管方面，公立医院处于强势地位，作为主管部门，即使公立医院有违规行为，但最终处罚起来，只能拿民营医院开刀。因为停掉一家民营医院的医保资格问题不大，但如果停掉了一家公立医院的医保，哪怕是一家县医院，地方政府不会答应，老百姓更不会答应，弄不好还会引发群体性事件。

大部制改革的压轴挂牌机构

2018年3月，国务院公布大部制改革方案，由于涉及面广，国家医保局是最晚挂牌、领导成员名单最晚公布的一个机构，据《看医界》了解，2018年5月的最后一天，国家医疗保障局正式挂牌。胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。

“这次的大部制总算把大家天天希望理顺的关系理顺了，”对于医保局的成立，复旦大学医院管理研究所所长高解春教授曾向《看医界》这样表示。

据了解，长期以来，中国的基本医保基金分成了多个池子。而根据改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，直属国务院。

集三部委剥离的权力于一身，国家医疗保障局被业界直呼为“超级医保局”。

有业内人士认为，这一改革的妙处就在于，从卫生、人社两大部门各割走了一块重要医保职能，而不是把一方的医保职能合并给另一方。这样让两部门关于医保监管权的较量和平解决。

高解春介绍，过去出国考察时，说起公立医院很怕卫生部门，对方就觉得很奇怪：好人为什么要怕警察？因为卫生部门的角色就相当于警察，不违规就不会被追究。但是提到医保，院长们都很紧张，因为医保会制约医院的所有行为。

“现在我们也面临这样的现状，医院的所有行为、尤其是经济行为，绝大部分要被医保的政策所左右。”高解春表示。

高解春认为，在医保局的引导下，医院院长们将把主要精力放在更加规范、更加合理、更加有效率地把有限的医疗费用用好。也就是在医保局制订的框架内，应用卫生经济学的理念把医疗服务做好，这对院长的知识、能力、管理水平的要求相应地更高了，也会进一步推动院长角色的职业化。

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