让一家医院吐出9000万！超级医保局的三年“打虎记”

敢于向大型三甲医院开刀

如果有人还以为医保局只是医保部门加了个“局”字而已，那一定是对“超级医保局”中的“超级”二字有误解。虽然整治了一堆医院，但医保局心里有本账，数据门儿清。

四川泸州一位民营医院院长曾向《看医界》透露，当地医保局总结的一组数据显示，民营医院只占据医保份额的20%多，公立医院占了70%多，而这70%多中，当地几家大型医院就占了近50%。

对于医疗体系中的庞然大物——大型公立三甲医院这块难啃的骨头，医保局还是开刀了。

2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现，中南大学湘雅二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。当时的处理结果为追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了相应处理。

而该院就是2016年叫板医保的大医院之一。

据了解，湘雅二院宣传部相关负责人回应澎湃新闻时称，骗保不是医院有意为之，系少数医护人员对物价收费政策理解不够透彻，认识不够充分，从而出现部分临床科室存在超频次收费、无指征收费、串换项目收费。

在查处这起天价医保违规金额之后，又陆续有多家大型三甲医院违规金额超千万被通报，仅2021年上半年，就有三家。

今年4月23日，海南省医疗保障局曝光台发布了2021年第二期曝光典型案件显示，海南省人民医院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为，违规使用的医保资金高达5400万元。

5月10日，国家医疗保障局再次通报了两起违规结算医保基金达到千万级的案例，分别为海南省中医院和遵义市第一人民医院。涉及医保基金分别为1569万元、1558万元。当地医保部门依据协议规定追回违规结算的医保基金，并要求医院限期整改。

而本次发布会上段政明透露的退回9000万违规医保基金的大医院究竟是哪家医院，也令业界人士颇为惊愕和关注。

可以确定的是，动辄数千万甚至近亿元的处罚，对于任何一家大医院都是真正的“肉疼”，更何况在疫情冲击下，目前大型公立医院也在勒紧裤腰带。

可见超级医保局的利剑，不论医院大小，当然也不分公私。

一批靠骗保生存的民营医院“被判死刑”

基本医保普及以来，一大批民营医院主要依靠医保生存，一些医院更是因此实现了发展壮大。但其中的医保违规违法行为也屡见不鲜，因此，超级医保局成立之后更是持续掀起严打风暴。

2018年9月13日，国家医保局同国家卫生健康委、公安部、国家药监局召开视频会议，部署全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是国家医保局组建以来，首次正式出手整治欺诈骗取医保基金行为。

就在业界还没反映过来医保局是不是动真格的时候，一些民营医疗机构就撞到“枪口”上了。

2018年11月14日晚，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳济华医院、沈阳友好肾病中医院骗取医保费用，一时间舆论哗然，影响巨大。

节目播出的次日，国家医保局局长胡静林就第一时间赶赴现场，督导查处工作。他指出，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。

这起事件经审查后依法刑事拘留相关人员37名，监视居住1名，取保候审1名。移交市纪委监委2名。此后，全国掀起了打击骗保的高潮。

“从天而降”的国家医保局飞行检查组更是令一些民营医院管理者措手不及，一位遭遇飞检的民营医院院长向《看医界》直言，根本没有托关系、打招呼的机会，因为空降的是国家飞检组，而不是地方医保部门。

一位民营医院院长透露，沈阳骗保事件后，自己所在地方的医保局督察工作人员几乎每天都要检查医院的住院病人是否在场，住院医疗报销是否合规，甚至包括药占比、耗材占比都在查，该医院为此不得不派专人管理住院病人进出记录，病人出门还要填写“请假条”。

而依靠骗保维持生存的民营医院也迎来了“生死劫”，医保一停，不少医疗机构就运营不下去了。

2019年2月，扬州市江都区社会保险基金管理中心宣布江都新城医院被医保中心解除医保结算服务协议。被解除医保服务后不到半年时间，江都新城医院医院就陷入发不出工资的境地。该院医生曾向媒体求助说，一夜之间，他们50多个医生全体“被”下岗，“饭碗”丢掉了。

《看医界》一位撰稿作者曾表示，在自己调研多家民营医院经营情况后发现，医保严管下，严重依赖医保的民营医院，立即陷入经营困境，他们或者变卖，或者寻求并购，或者裁减员工降低成本，或者寻求转型。

云南一位因为医保定点资格被取消而破产清算的民营医院股东更是向《看医界》坦言，取消了医保定点资格，对于医院来说就是等于判了“死刑”。

而医院的“死刑”并不是最严重的，据《看医界》报道，近年来，更是有一批骗保的医院投资人和管理者因为骗保而遭遇刑事处罚。

可以说，在这场打击诈骗医保基金的风暴中，一批民营医保定点医疗机构因违法违规被严肃处理及打击，不少骗保的民营医疗机构负责人因此身陷囹圄，被取消医保定的医疗机构不少选择了关门，而靠骗保生存的民营医院正在被清洗出医疗市场。

超级医保局牵头的改革大棋局

如果以为医保局的手段只有打击诈骗医保基金，那可能又低估改革者的智慧了。有业内人士向《看医界》表示，超级医保局之所以被称为“超级”，在于其打出的是组合拳。医保改革是一盘大棋局。

上海创奇健康产业研究院创始人、执行理事长蔡江南曾撰文指出，从发展趋势看，医保必将成为医疗卫生行业的一个重要引导力量，发挥资源分配和资源有效利用的调节功能，成为三医（医疗服务、药品、医疗保险）联动的一个杠杆。医保承担着支付方的重要角色，其影响力越来越大。

在上文提到的上海卫生政策圆桌会议上，中国劳动和社会保障科学研究员董朝晖表示，新组建的医保局面临着两大挑战，一是理顺价格，包括如何理顺药品和医疗服务的医保支付价，和如何将医保支付价与医保目录挂钩。

另一大挑战则是控制费用，要通过支付方式改革控制费用增长，在理顺价格的基础上控制费用。

于是，医保局成立后，一方面医保支付制度改革步伐显著加速，最近三年来，按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式进展迅速。在30个城市DRGs试点启动实际付费后，2020年10月份，71个城市的按病种分值付费（DIP）又来了。

另一方面，2019年1月，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，4+7药品带量采购正式启动，2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》。

在2021年1月28日的政策吹风发布会上，国家医疗保障局副局长陈金甫指出，药品集中带量采购降低了药品的费用，促进医疗机构收入结构“腾笼换鸟”。结余留用等激励政策，促进了合理的用药，也有利于公立医疗机构内部的管理绩效提升。

通过按病种收付费改革，将大大规范诊疗行为；通过药品联合采购，将把药品灰色利益链条斩断。

据《看医界》了解，以福建三明为例，其二三级医院的医生诊金价格，甚至超过了湘雅、华西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高医务人员阳光收入就成为了改革的关键。道理很简单，如果改革后收入过低，自然大批医生将走向市场寻求价值实现，倒逼公立医院提高医护薪酬水平留人。

谈判采购、带量采购、目录调整、打击骗保……医保局重拳一波接着一波，对于医疗界产生的影响也还在继续。

而作为医疗改革的主力军，医院、医生的实际利益正在面临重大调整。《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才认为，作为医院，必须彻底改变目前的运营思路，积极适应新的付费模式对医院经济的巨大冲击和影响。

“药品、耗材等物资都将成为医疗成本，因此在采购方面，应该积极主动降低成本；同时，保证患者安全的情况下，积极改进医院的管理，优化人才结构，积极实施精细化管理，只选对的不选贵的。还要尽快改革绩效管理方案，建立符合新的支付制度的绩效管理办法。”

徐毓才建议，作为医生，也必须积极主动适应这一变革，积极快速扭转不正确的诊疗习惯，确实做到合理用药、合理检查、合理治疗，“要真的明白省下的就是赚到的。迅速改变长期以来养成的不适应新的支付制度的‘坏’习惯，包括诊断、治疗、用药和耗材使用等等。”

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