1857家定点药店被查 这些行为要注意了

1857家药店被查

近日，辽宁省医保局宣布，全省3111家定点医药机构因违规使用医保基金，被予以解除定点协议、暂停医保服务等处理。其中，涉及定点药店1857家。

经筛查发现，违规医药卫生机构主要有人为降低住院标准、定点药店医保套现、刷卡售卖非医药用品等违法违规行为。

据悉，违法违规的3111家医药机构，按照情节严重程度，被分别处以移交公安机关侦查、解除定点协议、暂停医保服务、行政处罚、通报批评、约谈限期整改等处理。

吊销执业证，解除医保协议

根据此前辽宁省医保局下发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》，定点医疗机构、定点零售药店一旦出现伪造文书票据、虚构医疗服务骗取医保基金，串通参保人员兑换现金骗取基金，为非定点医疗机构提供费用结算，将被吊销《医疗机构执业许可证》，一律解除医保服务协议。

个人与机构均受处理

通知要求，对于查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停职1至5年医保结算资金的处理；

对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可在一定时限内给予暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构就医等处理，并在医保信息系统中进行特殊标识，提示医疗机构对其就医购药行为进行重点监控。

此外，辽宁将统一建立被解除服务协议的定点医药机构法人和负责人黑名单制度：

被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；

被列入黑名单的定点医药机构法人和负责人，5年内不得作为省内各统筹地区新申请定点医药机构，或变更为已纳入定点医药机构的法人和负责人。

而严峻监管形势并不限于辽宁，从去年国家医保局”回头看“专项行动开展以来，多地大批定点药店已经被查，主要集中在盗刷医保卡套现，使用医保卡购买非医保药品的情况。

刷医保卡买日用品，拒不提供小票

日前，广州市部分连锁药店刷医保卡可买食品日用品的现象受到全国关注。

这些药店布置得如同超市一般，一边是排列整齐的药品，一边是和药品无关的商品，摆得琳琅满目。从厨房用的锅碗瓢盆，到吃的五谷杂粮，以及烟酒，卫生纸、牙膏、沐浴等日用品。

同时，被暗访的药店还表示“非药品刷医保卡的，不提供小票”。

而除了以上行为外，我们常见的眼镜店也成为盗刷医保基金的高发区，不少眼镜店和药店暗中结合，为配镜顾客提供刷医保卡服务。

严查三类骗保

骗保行为一般来讲分别是定点零售药店骗保行为、定点医疗机构骗保行为和参保人骗保行为。具体来说：

定点零售药店骗保行为有：

伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为；

将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为，如串换药品、物品等；

为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为

定点医疗机构骗保行为有：

通过虚假宣传，以体检、返还现金等名目诱导参保人住院的行为；

留存、盗刷、冒用参保人社会保障卡的行为；

人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；

协助参保人开具药品用于变现，套取医保基金的行为；

虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

串换药品耗材、诊疗项目的行为；

分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费的行为；

不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保的行为。

参保人骗保行为有：

出借本人社会保障卡给他人用于住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊等费用报销；

冒用他人社会保障卡；

虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药；

伪造或虚开医疗票据及相关凭证报销费用；

与医保定点医疗机构串通、串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡等。

飞检常态化

针对骗保现象，飞检药店将成为监管部门常态化管理手段。

日前，国家医疗保障局官网发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。《通知》表示：在全面检查的基础上，将开展为期半年的打击欺诈骗保专项治理，并建立飞行检查工作机制，针对定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。