《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》在穗首发

4月10日，第16届南方国际心血管学术会中西医结合论坛在广州举行。大会首次发布了急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识，明确了中医治疗心梗等急病的诊治策略。

“急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识”由中国科学院院士陈可冀、中华医学会心血管病学分会主任委员霍勇等发起，来自全国西医、中医和中西医结合领域的一批心血管疾病专家，在参考国外急性心肌梗死诊疗指南基础上，历经一年多制定了而成。目的在于进一步提高急性心肌梗死中西医结合诊疗水平，使临床医生特别是从事心血管疾病的医务人员更充分了解心梗规范的中西医诊治策略。

“以前大家认为中医是慢郎中，现在经过科学论证吸取各家所长，证实中医在治疗急性心梗上也有自己的特色”，省中医院ICU主任张敏州介绍，一些传统的中医经方结合现代制药技术研制而成的中成药，目前在国外也得到了认可，“此前，省中医院在国内率先成立了胸痛中心，仅2012年就接诊了900多名急性心梗、冠心病等患者，通过临床证实中西医结合治疗也可降低发病后的死亡率。”

《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》节选

 
1 中医病因病机
AMI的发生与年老体衰、过食肥甘、烟毒过量、寒邪侵袭、七情内伤等原因导致血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通。本病为本虚标实之证，本虚包括气、血、阴、阳不足，以气虚、阳虚为主，标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊，以血瘀、痰浊为主。临床流行病学调查显示，AMI的主要证候包括气虚血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脉、正虚阳脱。
1.1 气虚血瘀
证候特点：心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴乏力，短气，汗出，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。
1.2 痰瘀互阻
证候特点：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。
1.3 寒凝心脉
证候特点：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代。
1.4 正虚阳脱
证候特点：心胸绞痛，胸中憋闷，喘促不宁，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，脉数无力，或脉微欲绝。
2 中医药治疗
急性期，中医药的及时干预能够缓解胸痛，防治并发症，降低急性期死亡率，改善心功能和生活质量。
2.1 急性胸痛的治疗
适用于本病急性疼痛发作期的处理。
（1）复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片组成，5～10粒/次，舌下含服，适用于本病心痛有瘀者。
（2）麝香保心丸：由麝香、苏合香脂、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片、人参提取物组成，2～4粒/次，舌下含服，适用于本病寒凝血瘀心痛者。
（3）速效救心丸：由川芎、冰片组成，10～15粒/次，舌下含服，适用于本病心痛有瘀者。
（4）宽胸气雾剂：由细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油、冰片组成，适用于本病心痛有瘀者。
2.2 辨证论治
2.2.1 气虚血瘀证
治法：益气活血，祛瘀止痛。
推荐方剂：补元汤合血府逐瘀汤。
常用药：人参，黄芪，桃仁，红花，当归，川芎，赤芍，柴胡，桔梗
加减：合并阴虚者，可合用生脉散，或人参养荣汤。
2.2.2 痰瘀互结证
治法：活血化痰，理气止痛。
推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。
常用药：瓜蒌，薤白，半夏，当归，白芍，川芎，桃仁，红花
加减：痰浊郁而化热者，可以黄连温胆汤加减；痰热兼有郁火者，可加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；大便干者，可加大黄；伴有热毒者，可合黄连解毒汤。
2.2.3 寒凝心脉证
治法：散寒宣痹，芳香温通。
推荐方剂：当归四逆汤加减。
常用药：当归，白芍，桂枝，细辛，甘草，大枣，通草
加减：胸阳痹阻者，可合枳实薤白桂枝汤；胸痛明显者，可以乌头赤石脂丸加减；偏阳虚者，可合四逆汤。
2.2.4 正虚阳脱证
治法：回阳救逆，益气固脱。
推荐方剂：参附龙牡汤加减。
常用药：熟附子（先煎），人参，生姜，大枣，龙骨，牡蛎
加减：伴有咳唾喘逆，水气凌心射肺者，可予真武汤合葶苈大枣泻肺汤；伴有口干，舌质嫩红，阴竭阳脱者，可合生脉散。
2.3 常用中成药
根据文献检索，在现有证据基础上，推荐以下药物用于AMI的治疗。
2.3.1 口服药
（1）通心络胶囊：由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片组成，可改善冠脉微循环，提高组织水平心肌灌注，适用于心气不足、血瘀络阻，尤其是合并无复流、慢血流患者。
（2）芪参益气滴丸：由黄芪、丹参、三七、降香组成，适用于气虚血瘀，尤其是伴有心功能不全者。
（3）复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片组成，适用于心痛有瘀者。
（4） 麝香保心丸：由麝香、苏合香脂、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片、人参提取物组成，适用于寒凝血脉瘀阻者。
（5）丹蒌片：由瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪组成，适用于痰瘀互结型者。
（6）速效救心丸：由川芎、冰片组成，适用于心痛有瘀者。
（7）地奥心血康胶囊：由黄山药、穿龙薯蓣根茎的提取物组成，适用于瘀血内阻型者。
（8）精制冠心片（颗粒）：由丹参、川芎、赤芍、红花、降香等组成，适用于瘀血内阻型者。
（9） 冠心静胶囊（片）：由丹参、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人参、红花、苏合香等组，适合于伴有焦虑、抑郁等情绪障碍患者的治疗。
2.3.2 注射剂
（1）丹参类注射液：以丹参酮ⅡA磺酸钠注射液等为代表，广泛用于AMI患者的治疗。实验研究显示，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液能增加冠脉血流量，改善缺血区心肌的侧支循环及局部供血，改善缺氧心肌的代谢紊乱，良好的抗炎、抗氧化应激和抗血小板聚集聚集作用。丹红注射液也具有较好的抗缺血再灌注损伤、抗炎、扩血管作用。然而，目前尚缺乏丹参类注射液对急性心肌梗死预后影响的大规模临床研究。
（2） 黄芪注射液：由黄芪提取，具有益气养元，养心通脉功效，适用于用于本病心气虚损者。有证据显示该药可以改善心肌梗死患者的左室功能和心室重构，适合伴有心力衰竭患者。
（3）生脉类注射液：由人参、麦冬和（或）五味子组成，具有益气固脱，养阴生津功效，适用于本病气阴两虚者。临床制剂包括参麦注射液、生脉注射液等。
（4）参附注射液：由红参、附子组成，具有回阳救逆、益气固脱功效，能够增加心脏动力，调节外周阻力，改善氧代谢，抑制细胞凋亡等作用，适用于本病心阳亏虚，伴有心力衰竭或心源性休克者。
2.4 并发症治疗
2.4.1 心律失常
由于心肌缺血、再灌注损伤、电解质紊乱、交感神经兴奋等因素，AMI易于合并各种心律失常。对于缓慢型心律失常，可予麻黄附子细辛汤或心宝丸治疗；对于快速型心律失常，如房性或室性早搏，可给予参松养心胶囊或稳心颗粒治疗。
2.4.2 心力衰竭
急性心力衰竭伴急性肺水肿时，以阳虚水泛证为主，治疗以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，或给予黄芪注射液、生脉注射液、心脉隆静滴。慢性心力衰竭是患者远期死亡和致残的主要原因，新近证据显示，在标准治疗基础上，给予芪苈强心胶囊能够进一步改善患者心功能和生活质量。
2.4.3心源性休克
AMI合并心原性休克通常由于大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症所致，对于正虚阳脱者，可选用独参汤、四逆汤，或给予大剂量参附注射液静滴。