患者住院期间猝死，病历遭修改9次，家属怀疑中山医院篡改病历

济南时报·新黄河记者发现，经司法机构鉴定，周翠云病历确实存在修订11次、修改9次的情况。对此，上海市复旦大学附属中山医院（以下简称“上海市中山医院”）表示，由于病历系统问题导致出现内容不一致的三套病历，在患者医疗过程中没有问题，并不属于医疗损害。

死亡

周翠云在去世三年多后，家属跟上海市中山医院的医疗纠纷仍未结束，依然有很多疑惑未解。

2017年10月12日，周翠云因患心脏病到上海市中山医院治疗，住院期间进行了主动脉瓣替换手术和冠脉搭桥手术后，病情有所好转，11天后顺利出院。2017年12月3日，周翠云因鼻腔和消化道突发出血状况，再次前往上海市中山医院急诊室复查病情，当晚，急诊科发出了“病情危重告知书”。12月8日5：02，周翠云被护士发现其胸闷、不能平卧、伴气急等病危情况，5:30突发意识丧失，之后被医生实施抢救，6:38因抢救无效宣告死亡。根据医院出具的“居民死亡医学证明书”记录显示：患者的直接死亡原因是心源性猝死，引起患者死亡的疾病或情况是手术后（并发症），患者死亡前的消化道出血、鼻腔出血与导致患者死亡的疾病或情况无关。

然而，对于医院的说法死者家属并不认可。周翠云的儿子易先生告诉济南时报·新黄河记者，母亲在医院急诊消化科留院观察期间，医务人员仅对心脏手术后出现的消化道和鼻腔出血的并发症进行治疗，忽视了手术后可能危及生命的其他并发症，比如冠脉搭桥术后再次阻塞、心脏骤停等致命性并发症。“3号的时候，会诊医师同意予以异舒吉治疗，要求动态监测心电图和心肌酶，但是医护人员却没有按照医生医嘱治疗，也没有做心脏方面的检查；入院之后，母亲被停用了三种抗凝药物，多次复查心电图提示心脏缺血，医院却始终未请心内科医生会诊，未针对心梗方面进行治疗；3号到7号母亲一直住在急诊科留观室走廊，直到去世当天才收治到留观病房；8号5点就出现病危情况，医生却在半小时后才实施抢救。种种迹象表明，相关医护人员对母亲的病情判断有误或懈怠，在诊疗过程中存在明显过错，对于母亲的死亡具有不可推卸的责任。”易先生表示。

由于对母亲的猝死存有疑议，在处理完丧事之后，12月19日，易先生再次来到上海市中山医院，要求封存住院期间的全部病历。然而，令他诧异的是，在打印母亲病历时，竟然发现了三套内容、时间、医生签名不同的病程记录。“我第一次打印病历的时候，只打印出来一张，不是一套完整的病历，我跟值班医生反馈情况，对方给我重新打印出一套，但是里面时间排序混乱。值班医生说需要再排一下版本和格式，大约50分钟后，又重新给我打印了一套。然而，我拿三套病历对比发现，很多地方的关键内容都有不同，这把我搞糊涂了，到底哪一套病历才是真的？”易先生反馈说。

根据易先生出具的三套病历对比显示，周翠云住院期间一共有18次病程记录，部分记录时间、内容、医生签名处的确有一些差别。例如，第一套病历只有12月6日和7日两天病程记录，其中7日的内镜—胃镜检查项目在二、三套病历中找不到；在第二套病历中，12月4日3:09和8:51的两次处方记录，在第三套病历中找不到，其中涉及异舒吉治疗及血常规（急）等字样；12月7日7：00病程记录中，在第二套病历中医生签名为杜某，第三套病历中医生变成任某，并且缺少电子签名，在治疗和处方位置上空白；在第二套和第三套病历中，12月3日23:13（第三套为23:14）的内科会诊记录，都写有完善心肌酶谱、心电图、心超等检查，然而据易先生反馈，这些关键检查项目实际上并没有做，直到8日病情恶化临终前，医院才进行“遥测心电图”。“后来我通过后台数据库发现，之前负责给我母亲手术的赵医生，当时也留有医嘱，但在所有病历中都没有写出来，我们也不确定医护人员有没有遵照医嘱。按照规定，所有医生的医嘱都应该写在病历上。”易先生质疑道。

关于三套病历为何会有所不同，上海市中山医院给出的回复称，“对于病史问题，家属当时在不同部门打印了病历，打印出来不一致，院方才发现病历系统有问题。”

鉴定

2018年，周翠云家属将上海市中山医院诉至法院，要求赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用约10万元，2019年5月上海市徐汇区人民法院立案。由于患者家属在医院打印多套病历不一致，法院委托司法鉴定科学研究院对患者病历进行鉴定，鉴定意见对相关病史更改情况进行了明确。经鉴定显示，周翠云的急诊病程记录总计5条记录存在修订，总计修订11次，修改9次。易先生怀疑，病历遭到医院伪造或篡改。

济南时报·新黄河记者了解到，由于医疗损害赔偿案件属于非常专业的医学问题，所以此类案件涉及的医疗损害责任鉴定尤为重要，法院在进行判决的时候，一般会委托专业医学鉴定机构作出鉴定结果，成为判决的重要法律依据。然而，上海市徐汇区人民法院在寻找鉴定机构时，却遇到了不小的难题。易先生解释说，由于此前病历已被司法鉴定科学研究院鉴定为有所修改，所以浦东新区、杨浦区等多家医学会都拒绝法院的鉴定请求。易先生向记者提供了一份2019年5月9日上海市浦东新区医学会出具的《不予受理鉴定通知》，通知中写道：“上海市徐汇区人民法院就患者周翠云与医方中山医院纠纷一案委托本医学会进行医疗损害司法鉴定，经讨论，由于患方认为医方伪造或篡改病历资料，本会无法鉴定，故不予受理。”

2019年10月29日，徐汇区人民法院又委托上海市医学会进行医疗损害司法鉴定，并在《医疗损害司法鉴定委托函》中特别注明：电子病历鉴定的修改内容见鉴定书，是否影响鉴定，望予以明确。最终，上海市医学会受理了此次鉴定请求。不过，关于病历修改是否会影响鉴定，上海市医学会未作任何评价，而是直接作出了鉴定结论。

判决

2020年12月14日，上海市徐汇区人民法院针对此案作出一审判决。济南时报·新黄河记者在《民事判决书》（2019沪0104民初14152号）中看到，法院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：12月3日-7日患者为急诊观察病人，非收治入院，医方给予完善检查、每日均有病程记录，并根据病情给予对症处理，符合急诊诊疗常规，12月3日患者急诊病危通知书是针对消化道出血告知，至12月7日期间，患者经治疗后病情有所好转，病情平稳。12月7日收治留观病房，12月8日5:02患者出现胸闷不适等病情变化，5:30患者突发意识丧失，医方抢救处理符合诊疗规范，患者死亡原因为心源性猝死。患者病情复杂严重，治疗上存在矛盾。突发猝死，临床上难以预测，一旦发生死亡率极高。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。然而，针对病历修改是否影响鉴定这一关键性问题，上海市医学会在给法院的回复函中写道：相关调查材料均由法院移交，对于材料的真实性、相关医生的资质，不属于医疗技术鉴定范围。对于上海市医学会的鉴定意见，上海市中山医院没有异议。

《民事判决书》中显示，根据上海市医学会的鉴定结论，上海市徐汇区人民法院认为：

对于家属提出的病史问题，院方确认系病历系统问题导致出现内容不一致的三套病史，对此，本院委托相关鉴定部门对病史修改情况进行了鉴定，鉴定意见明确了患者病史具体修改内容，经本院审查后提交上海市医学会作为鉴定依据。……鉴定专家基于专业分析，出具了鉴定意见，有其依据，对鉴定意见本院予以采纳，故本院驳回家属的全部诉讼请求。

对于一审的判决结果，易先生表示难以接受，“病历在遭到多处修改、真实性存疑情况下，上海市医学会是根据什么作出的判断结论呢？法院又该如何认定医学会的鉴定结论是正确的呢？我们的这些疑问在庭审过程中均没有被正面回应。”

回应

2021年4月30日，济南时报·新黄河记者致电上海市医学会了解情况。一位工作人员表示，医学会是根据法院提供的病历材料进行的专业鉴定，至于病历真假不归医学会判断，应该由法院进行判断。既然法院提交给我们病历，肯定就是法院证实并认可的病历。另外，并非病历修改就一定会影响鉴定，如果一些涂改痕迹对结果没有影响，专家们也会予以参考。

对于上海市医学会的说法，徐汇区人民法院一位法官表示，医学会究竟会用哪一份病历进行鉴定，他们自己会予以判断。既然医学会能够作出鉴定结论，说明我们提交的病历材料不影响鉴定，如果医学会认为有影响，会让我们补充材料或者中止鉴定。易先生则认为，无论是法院还是上海市医学会，都没有对病历内容为何不一致、修改之处是否影响鉴定给予明确解释和说明，“病历究竟有没有被篡改，我们只想要一个答案。”4月30日，济南时报·新黄河记者致电上海市中山医院医疗纠纷部门了解情况，一位工作人员表示，由于涉及病人隐私，不方便接受采访。

卫生部印发的《病历书写基本规范》中明确要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。济南时报·新黄河记者了解到，近年来，针对电子病历引发的医疗纠纷官司并不少见，医院因为修改患者病历且不能合理解释，时常会被判决承担相应责任。对此，不少医疗方向专业律师认为，医疗损害责任纠纷中，最基础的证据材料就是医方保存的完整的病历资料，最关键的医疗损害鉴定意见必须是基于真实、完整的病历资料，因此若医方提交的电子病历资料有重大问题，难免会承担相应的法律责任。周翠云的病历究竟有没有被伪造或篡改，目前并没有一个明确的说法。

目前，周翠云家属不服一审判决，已经上诉至上海市第一中级人民法院。济南时报·新黄河记者将持续关注此案进展。