从痰论治儿童腺样体肥大

陈某，女，4岁，2023年7月8日初诊。主诉：打鼾2年，发热1 d。现病史：打鼾，鼾声响亮，每晚均有，无明显口呼吸，鼻塞，昨日发热37.6 ℃，就诊时体温正常，睡时无憋醒，偶咳嗽，流涕，色黄白，汗出多，纳可，因中午在幼儿园午餐，晚餐家里老人会多给其食肉，饭量多，大便干结。其母有变应性鼻炎病史。体格检查：咽红，双侧扁桃体Ⅱ度。面色少华，舌红、苔白，脉细滑数。2023年6 月22日鼻咽镜检查：腺样体肥大，堵塞后鼻孔2/3～3/4；鼻窦炎。西医诊断：急性上呼吸道感染；腺样体肥大；急性鼻窦炎。中医诊断：鼻窒，辨证属肺经风热兼肺胃积热。治法：疏风清热，散结通窍。方选银翘散合苍耳子散、消瘰丸加减，处方：苍耳子5 g，辛夷、浙贝母、玄参、路路通、皂角刺、连翘、桔梗、蒲公英各6 g，蛤壳8 g，薄荷3 g，甜叶菊1 g。5剂，每天1剂，水煎，分2次服用。嘱0.9% 氯化钠溶液冲洗鼻腔，每天2次，少食甜食、生冷，晚餐适当少吃，睡前2 h尽量不吃。

2023年7月15日二诊：无咳嗽、发热，少许流涕，色白，仍有打鼾，无用口呼吸，纳可，大便干结好转，口气重，汗出多。体格检查：咽不红，双侧扁桃体Ⅰ度。面色少华，舌红、苔白厚，脉细滑。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼻窒，属肺胃积热。治法：清肺胃热，化痰散结。方选苍夷消瘰丸加减，处方：苍耳子、莱菔子各5 g，辛夷、浙贝母、玄参、路路通、皂角刺、连翘、桔梗、红曲、知母各6 g，五指毛桃、蛤壳、薏苡仁各10 g，甜叶菊1 g。10剂，每天1剂，水煎服，每天2次。加强鼻腔清洁护理，其余家庭调护嘱托同前。

2023年8月26日三诊：近期出现反复发热，就诊时体温正常，鼻塞，打鼾减少，无口呼吸，睡时无憋醒，无咳嗽咳痰、流涕，汗出多，纳一般，大便偏干。体格检查：咽红，双侧扁桃体Ⅰ度。面色少华，舌红、苔白，脉细滑数。西医诊断：反复呼吸道感染；腺样体肥大。中医诊断：鼻窒，辨证属外感风热兼肺脾两虚。治法：清热益气，健脾化痰开窍。方选苍夷消瘰丸合小柴胡汤加减，处方：苍耳子、陈皮各5 g，辛夷、浙贝母、玄参、路路通、皂角刺、柴胡、黄芩、红曲、白术、太子参各6 g，五指毛桃、鳖甲各10 g，法半夏、升麻各3 g，甜叶菊1 g。10剂，每天1剂，水煎，分2次服用。家庭调护嘱托尽量避免感冒，不去人多地方，或勤戴口罩，勤换汗巾，其他同前。

2023 年9月9日四诊：打鼾明显减少，每周约2 晚，无口呼吸，无鼻塞，睡时无憋醒，无咳嗽咳痰、流涕，汗出多，纳可，大便偏干。咽不红，双侧扁桃体无肿大。面色少华，舌红、苔薄白，脉细。鼻咽侧位X线摄片示：未见腺样体肥大征象，腺样体厚度/鼻咽腔宽度（A/N）为0.57。西医诊断：反复呼吸道感染。中医诊断：鼻窒，属肺脾两虚证。治法：补肺益气，健脾化痰。方选苍夷消瘰丸合玉屏风散加减，处方：辛夷、浙贝母、玄参、路路通、皂角刺、红曲、白术、太子参各6 g，五指毛桃、鳖甲各10 g，陈皮5 g，防风3 g，甜叶菊1 g。10剂，每天1剂，水煎，分2次服用。家庭调护嘱适当增加运动，天气好时多进行户外活动，如爬山等，其他同前。补中益气汤加减。

四诊打鼾症状明显减少，无明显鼻塞症状，复查鼻咽侧位片提示未见腺样体肥大征象，患儿家长为确认治疗效果，1个月后复查鼻咽镜显示见腺样体明显缩小。

2023年10月12日随访患儿，无明显打鼾，复查鼻咽镜显示可见腺样体稍增生，内镜诊断：鼻炎。

按：儿童腺样体肥大是指位于鼻咽部两侧咽隐窝之间的腺样体因炎症反复刺激而发生病理性增生，以鼻塞、睡时打鼾、张口呼吸为主要特点[3]。本例患儿因反复的呼吸道感染，饮食不节制导致腺样体肥大，而出现打鼾2年，病程较长，初诊因外感发热就诊，急则治其标，治以疏风清热，散结通窍，方用银翘散合苍耳子散、消瘰丸加减。消瘰丸中以蛤壳换牡蛎，既有软坚散结之功，又能清肺热化稠痰，加用蒲公英，可加强清热散结功效，祛白芷以减少药性之温燥。

二诊无发热、无咳嗽，表邪已去，仍有打鼾、鼻塞、口气重、大便干等肺胃积热的症状凸显出来，故治疗以清肺胃热、化痰散结为主，自拟苍夷消瘰丸加减。该方由苍耳子散合消瘰丸化裁而来，苍耳子散出自《济生方》，针对风邪犯肺鼻窍不利，适用于鼻塞、流涕、喷嚏等症明显者，消瘰丸出自《医学心悟》，其组成为浙贝母、玄参、生牡蛎，具有清热化痰、软件散结的功效，方中用平补的五指毛桃代替偏温燥的黄芪，可健脾补肺、行气利湿，尤其适合岭南小儿的体质特点，同样为岭南特色的中药毛冬青，可配合路路通清热解毒、活血通络，连翘配浙贝母可散结消肿、开郁化痰，加知母清肺胃热，加莱菔子、红曲消食导滞，另红曲还有活血通络之功，加薏苡仁健脾渗湿，以杜生痰之源，全方具有健脾化痰、通鼻开窍、祛风固表之效，更适合岭南地区腺样体肥大的患儿体质。

三诊虽有反复感染发热，但打鼾症状并未加重，治疗以益气健脾、化痰开窍为主，在前方基础上合纵观本例患儿，前后服药2月余，治疗过程中遵循从肺脾胃入手，以治痰为核心，急则治其标，初诊、三诊时急性上呼吸道感染先疏风清热治疗外感，以解除鼻咽部的阻塞，保持呼吸道的通畅；稳定期加强益气健脾，化痰开窍，减少外感以巩固疗效。在药物治疗的同时，强调家庭护理包括防外感、鼻腔冲洗、饮食宜忌以及适当的运动，最终取得较好的治疗效果。