从肺鼻咽同调分期论治腺样体肥大

腺样体是鼻咽部淋巴组织，又称咽扁桃体，位于鼻咽部的后部及顶部。2～10岁是腺样体增殖旺盛期，10岁后逐渐开始萎缩，至成年则大部分消失。当反复呼吸道感染时，鼻咽喉周围组织的炎性刺激腺体病理性增大，可引起患者张口呼吸、鼻塞、打鼾、多动、注意力不集中等症状，严重者可引起大脑慢性缺氧，部分可影响患儿颅面发育、体格生长及心理健康。目前多以白三烯受体拮抗剂、外用糖皮质激素及手术治疗为主,但要面对激素不良反应、手术、麻醉及术后复发的风险[4],中医药在治疗腺样体肥大方面有其独到优势，受到越来越多家长的青睐。

王孟清教授是全国第六批老中医药学术继承工作指导老师，国家重点专科及学科带头人，湖南省名中医，从事儿科临床诊疗工作40年，擅长肺系疾病，受到患儿家长及业界的一致好评。王教授吸收历代医家经验，强调肺鼻咽同调，认为对于腺样体阻塞后鼻道2/3及以下，使用中医药治疗，打鼾、憋气、张口呼吸、鼻塞等症状可以明显改善，顺利进入腺样体自然萎缩期。若腺样体阻塞超过2/3,但时间少于1个月者，亦不建议手术治疗，同样可使用中医药治疗，以观察疗效。若堵塞较为严重，大于4/5,影响呼吸睡眠及大脑供氧，可于术后使用中医药治疗，可提高患儿免疫力，减少术后复发，避免复发患儿接受二次手术[6]。王教授采用分期治疗儿童腺样体肥大，方法简单、风险小、疗效佳，笔者有幸跟诊学习，今不以鄙陋，将王教授论治经验公之于文，以飨同道。

1 从病名谈疾病的认识

王教授在诊余讲课时，多次强调中医学子要勤求古训，精研典籍，学会从先贤的经典论述中，总结对疾病的特点、证候、病因、病机认识，同时归纳理法方药经验，同时类比西医及现代医学诊疗知识，中西合参，衷中参西，进而精准认知和病机关键，从而有的放矢，选验方而用达药。如腺样体肥大，历代医家将此病归于“颃颡不开、鼻窒、窼囊、乳蛾”等范畴。本研究以此为例，简析其病机论治。

1.1 颃颡不开

“颃颡”特指咽上鼻后之间的部位，《黄帝内经太素·经脉连环》记载：“喉咙上孔名颃颡”,张志聪注：“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通，故为分气之所泄，谓气之从此而出于口鼻者也”。从二者之论述，结合现代解剖学认识，与腺样体肥大位置不谋而合，故当今中医又将腺样体肥大命名为“颃颡不开证”或“颃颡闭塞证”。若颃颡闭塞，则气血津液郁于局部，凝痰聚瘀内生，发而为病。治当宣肺开窍，主以芳香醒脾通窍之品，《小品方》的香膏方、《济生方》中苍耳子散，皆是从此立论。故临床多选用石菖蒲、川芎、细辛、白芷、木通、薄荷、路路通等药的组方。

1.2 鼻窒

鼻窒，其病名首见于《素问·五常政大论》中：“少阳司天……咳嚏、鼽衄，鼻窒疮疡”。巢元方于《诸病源候论》注云：“冷气盛则息肉生长，气息窒塞不通也”。刘完素于《素问玄机原病式》亦有论：“鼻窒：窒，塞也；火主膹肿胀，故客热阳明，而鼻中胀，则窒塞也”。由此可见，五气入鼻，藏于心肺；六气外受，风、寒、暑、湿、火热等邪气郁积于中，肺开窍于鼻，肺失宣降，则鼻窍不通，故见鼻窒、流涕以及闭塞性鼻音等症状，根据临床表现可将其归属于“鼻窒、齆鼻、鼽鼻”等范畴。治则以辛开苦降为主，从六气寒热阴阳选药，《证治准绳》中的丽泽通气汤、辛夷散等，即是此法。

1.3 乳蛾

宋代《仁斋直指方论》首次出现“乳蛾”病名，书中记载：“吹喉散，治咽喉肿痛、急慢喉痹、悬痈、乳蛾、咽物不下”。《咽喉脉证通论》也提到“其状或左或右，或红或白，形如乳头，故名乳蛾”。此特指咽喉部所生喉核形似乳头、状如蚕蛾的一类疾病。结合现代医学知识，腺样体及扁桃体为同源一体之物，发病则同，部位有差而已。清代外科大家高秉钧于所著的《疡科心得集》中总结其病机：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名乳蛾”。此病多因外感风热，结聚咽喉，或虚火上炎等所致。与扁桃体、腺样体因反复上呼吸道感染、炎性因子刺激等因素发病，极其契合。故二者可同参共治，故此参考古代疡科、喉科等专科论述及诊治经验，无疑可总结出很多验方效药与思路体会，提高疗效。法从化痰散结、解毒消肿，方选消瘰丸、活命饮、玄麦甘桔汤、喉科六味汤等。

1.4 窠囊

窠囊一词，首见于《丹溪心法》言：“痰挟瘀血，遂成窠囊……凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”。许叔微用苍术治痰饮窠囊甚验，后代亦多从此说。腺样体肥大，由来也渐，肺壅窍阻，气血津液郁滞，凝痰聚瘀内生，而成窠囊，故病机切合，临床多以胃苓汤、化坚二陈丸、通窍活血汤等方治疗，健脾化痰涤饮。故可从历代治痰饮、瘀血、窠囊的经验效果中寻求组方用药体会。

2 肺鼻咽同调

腺样体肥大病因复杂，立法诸医家各有特色，结合小儿形体柔脆，多为本虚标实之证，当虚实并治，肺主治节，外顺节气之变化，内调气血津液之输布，以御外邪，鼻、咽共居寸地，与肺相通，故治疗上当肺鼻咽同调，加之此病病程迁延，治疗上应分期论治，急则治标，缓则治本。发作期及持续期，鼻塞、睡眠打鼾、憋气等症状显著时，以通窍化痰为主；缓解期症状好转，以化痰散结、健脾养阴为主。

2.1 发作期 芳香通窍 宣肺化痰

小儿肺卫娇嫩，脏腑柔脆，天地寒温骤变，六淫之邪气，首先犯肺。鼻为肺之窍，咽为气之户，邪气外侵，从口鼻而入，后客于咽喉、肺络。加之小儿乳哺失节，脾胃所化之精不能上归于肺，影响肺宣发肃降之功能。二者皆令肺鼻之气不得宣调，邪气郁积，清道壅塞，鼻窍不利。故可见发热，咽痛，鼻塞，夜寐呼噜声重，张口呼吸，咳嗽，大便干，咽红，扁桃体红肿等症。

故当芳香通窍，宣肺化痰。宣肺即可通窍治鼻，通窍即可利咽，王教授常在消瘰丸的基础上合以三拗汤宣肺解表，或合苍耳子散辛温透窍。三拗汤最早见于《伤寒杂病论》中的还魂汤，麻黄、杏仁一宣一降，调和肺气，炙甘草既能益气和中，又能调和于寒温宣降之间；苍耳子散出自《重订严氏济生方》,辛夷、白芷可通阳明之窍，苍耳子、薄荷利少阳之窍[7]。若咽喉不利明显，可加山慈菇、夏枯草、马勃、牛蒡子；热象明显者，可加黄芩、栀子、生石膏等。故发作期的常用药有：玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草、山慈菇、牛蒡子、马勃、金银花、连翘、荆芥、薄荷、皂角刺。

2.2 持续期 化痰散结 活血消肿

外邪反复侵犯，诸如扁桃体炎、咽喉炎、鼻炎、鼻窦炎等疾病反复发作，《杂病源流犀烛·感冒源流》记载：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”。肺主治节，外顺节气之变化，内调气血津液之输布，以御外邪，鼻、咽共居寸地，与肺相通，六气外受入鼻，藏于心肺，风、寒、暑、湿、火热等郁积于中，气血运行不畅，加之小儿太、少二阴常不足，虚火上炎，灼津成痰，阻于鼻咽，亦成此病。故可见鼻塞日久，持续不减，鼻涕黏稠色黄，睡眠中鼾声时作，张口呼吸，可有咳嗽，少量黄黏痰，咽痛，听力下降等症。

故当化痰散结，活血消肿。化痰活血，即是利咽开窍，王教授常在消瘰丸的基础上合以银翘马勃散加强通窍散结、化痰行瘀之效。清代名医程钟龄所著《医学心悟》之消瘰丸，该方由浙贝母、玄参、煅牡蛎三味药物组成，玄参、煅牡蛎走少阳之经，可散少阳之结肿，浙贝母清热化痰[8];银翘马勃散出自《温病条辨·上焦》,方中银花、连翘清少阳郁闭，马勃、连翘、牛蒡子散咽喉痹阻。若患儿鼻塞明显，可加辛夷、白芷；气虚易感，可用黄芪、太子参等。故持续期的常用药有：玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草、山慈菇、威灵仙、牛蒡子、辛夷、白芷、山楂、黄芩。

2.3 缓解期 健脾养阴 化痰散结

小儿禀赋不足，肺脾常不足，易耗气阴，加之小儿饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品，易生痰湿饮，脾胃被困，运化失职。《医方辨难大成》云：“鼻窍属肺，鼻内属脾”,《灵枢·本神》中记载：“肺气虚则鼻塞不利，少气”,且肺为脾胃之子，母病及子，脾气虚亦可波及肺气不足。加之病久不除，余邪未尽，则久病伤气阴，人之气阴耗损，鼻咽失养，还可出现其他脏腑气阴亏虚的表现。故可见交替性、间断性鼻塞，涕色白，夜间打鼾，张口呼吸，咳痰白黏，动则汗出，神疲乏力，面色少华，易感冒，腹胀纳呆，大便不调，消瘦等症。

故当健脾养阴，化痰散结。健脾即是生津养肺，通鼻窍而润咽喉，王教授常在消瘰丸的基础上合以玉屏风散益肺健脾，或合玄麦甘桔汤、六神汤等养阴清热。玉屏风散出自南宋医家张松的《究原方》,黄芪、防风，一散一补，祛邪扶正，可补气利水消肿，白术益气利水除湿[9];玄麦甘桔汤出自《疡医大全》,桔梗、甘草清热利咽，玄参、麦冬养阴润燥[10];六神汤为四君子汤加山药、扁豆而成，方中四君子汤健脾益气，山药益气养阴，白扁豆健脾化湿。若患儿复有新感，可加金银花、连翘、荆芥、防风之属；兼顾肾阴与胃阴，可加玉竹、山药、地黄等。故缓解期的常用药有：黄芪、茯苓、太子参、白术、防风、山药、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草、牛蒡子、知母。

3 验案

患儿，男，2岁9月。2023年1月18日初诊。主诉：夜寐打鼾2个月余。患儿2个月前感冒后出现夜寐打鼾，伴有睡中哭闹，鼻塞严重，偶流涕，量多色黄，质偏黏，喉中有痰声，呼吸声重，张口呼吸，有口气，无咳嗽喷嚏，近期食欲良好，多食易饥。大便3日1解，先硬后软，小便可。查体：咽部稍红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心、肺无异常。舌红，苔薄黄。2022年12月26日电子鼻咽镜：腺样体阻塞约3/4。西医诊断：腺样体肥大，鼻炎。中医诊断：鼾症，鼻鼽；辨证：发作期。治法：芳香通窍，宣肺化痰。拟方：消瘰丸合苍耳子散加味。处方：马勃3 g, 玄参6 g, 炒牛蒡子6 g, 麦冬6 g, 桔梗3 g, 薄荷3 g, 辛夷5 g, 甘草3 g, 炒苍耳子2 g, 细辛1 g, 黄芩3 g, 炒栀子3 g, 煅牡蛎10 g, 浙贝母6 g, 知母5 g。10剂，1剂/d, 水煎服，分2次温服。

2023年1月27日二诊：家长诉服上方症状改善，睡觉时呼吸声重，仍打鼾，偶见张口呼吸，余无特殊不适。纳食减少，夜寐转安，大便2～3日1解，小便调。查体：咽部稍红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心、肺无异常。舌红，苔薄黄。前方去薄荷、细辛，加法半夏5 g, 山慈菇5 g。12剂，1剂/d, 水煎服，分2次温服。

2月22日三诊：服上方症状较前明显好转，今侧躺安好，夜寐安，神适，未见张口呼吸，偶深睡眠时打鼾。纳一般，寐可，大便2日1解，质干硬，小便调。查体：咽部稍红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心、肺无异常。舌红，苔薄黄。前方去炒苍耳子、山慈菇、知母，加白芷6 g, 夏枯草6 g, 干鱼腥草6 g, 胖大海5 g。12剂，1剂/d, 水煎服，分2次温服。

3月12日四诊：复查鼻咽镜示：腺样体阻塞约2/3;现平躺时偶见打鼾，侧身无症状，鼻塞，无张口呼吸、喷嚏、流涕，出汗稍多，口气不重。纳可，夜寐可，大便1～2日1解，先干后稀，小便可。查体：咽部可，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心、肺无异常。舌淡红，苔薄白稍腻。前方去法半夏、白芷、栀子、胖大海，加山药6 g, 防风5 g, 白术6 g, 黄芪6 g。12剂，1剂/d, 水煎服，分2次温服。

按语：本案中患儿以夜寐打鼾2月余为首诊主诉，结合其发病年龄，有呼吸声重、鼻塞流涕等典型症状，结合电子鼻咽镜提示有腺样体肥大。小儿肺卫娇嫩，脏腑柔脆，外受六淫，内有痰湿，肺失宣降、鼻窍不利、咽道壅塞，则致夜寐打鼾、涕多质黏、喉中有痰。考虑为鼾症发作期，选方消瘰丸合苍耳子散加减，芳香通窍兼以宣肺化痰，加用桔梗、甘草、马勃、牛蒡子加强清利咽喉之功，细辛加强宣通鼻窍功效，加入黄芩、栀子、知母清热养阴，二诊时患儿打鼾及鼻塞流涕好转，大便改善，病情逐渐转为持续期，故去薄荷、细辛，加入法半夏降肺气以利鼻咽，加入山慈菇加强化痰散结之功。三诊时患儿症状持续好转，偶深睡眠时打鼾，张口呼吸已不显，夜寐转安，大便继续改善，考虑病情已到持续期，故去山慈菇、知母等清热的药物，同时去掉稍显温燥的炒苍耳子，加入夏枯草、鱼腥草加强消肿散结之效，白芷宣通鼻窍，胖大海清热润肠。四诊时复查鼻咽镜示腺样体阻塞约2/3,患儿平躺则打鼾，侧身则不显，鼻塞无流涕，临床症状缓解明显，考虑病情已到缓解期，去法半夏、白芷、栀子、胖大海，合用玉屏风散培脾土以补肺金，以调上痰之源。王教授强调，在药物治疗的同时，尤须注重饮食宜忌与生活起居防护。避免接触过敏原如狗毛、烟尘雾霾等刺激。合理饮食，减少甜食、辛辣、膨化以及油腻食物的摄入，睡前勿进食。变换睡姿，建议侧卧位等等。统观本例患儿，前后服药有2个多月，治疗过程中遵循“肺鼻咽同调”的治疗原则，根据疾病分期进行加减化裁，最终取得了较好的治疗效果，很好地体现了王教授处方用药之精粹，以及对于疾病发展转归的整体把握。