强直性脊柱炎验案两则

强直性脊柱炎是脊柱相关性炎症的常见类型，本病的患病率大约在0.25%，该病是遗传和环境共同作用引发的多基因遗传病，起病缓慢隐匿，发病年龄20～30岁，男女比例2∶1，大多数男性患者的病情较重；其发病是以中轴关节受累为主，可伴大关节炎症的关节外表现、椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直，严重者发生脊柱强直和畸形，对患者的生活质量造成明显影响^[1]。目前西医治疗以非甾体抗炎药和肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂为主，近期效果较好，但远期效果一般^[2]。临床实践中发现中医治疗本病效果显著，中医学并无强直性脊柱炎的具体病名描述，但古籍之中，确有该病的症状描述，如《黄帝内经》云：“尻以代踵，脊以代头”，以及其他医学文献中描述的“背脊强直”等。《中医病证治法术语》（1997年中国国家标准）中将该病归属于中医“脊痹”范畴，以腰脊疼痛、两胯活动受限为主要表现，严重者脊柱弯曲变形，甚至强直僵硬；间或背部酸痛、肌肉僵硬沉重感，阴雨天及劳累加剧的痹证疾病系列^[3]。

笔者现分享治疗验案如下。

验案1 2021年12月6日，患者高某，男，28岁。因腰痛伴晨僵4个月加重1 d就诊。患者腰疼伴有晨僵，夜间休息后腰痛加重，但活动后减轻，初期自行口服布洛芬治疗，痛感有所减轻，昨日无明显诱因出现腰痛加重、晨僵时间延长，于门诊就诊，查体：骶髂关节压痛（+），“4”字征（+），髋关节挤压及分离实验（+-），拉塞格征（-）。影像学检查：CT显示骶髂关节间隙局部毛糙，腰椎及双髋关节未见明显异常；实验室检查：C反应蛋白（CRP):100 mg/L。现症见：腰骶部疼痛，痛处固定不移，休息后及受凉时疼痛加重，活动后疼痛减轻，晨僵1 h，周身畏寒，胃纳欠佳，睡眠差，入睡慢，舌质暗、苔薄白，脉沉紧。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：脊痹（肾阳不足，寒湿凝滞）。治法：温肾补阳、散寒通滞，方以阳和汤加减。处方：熟地黄20 g，砂仁（后下）6 g，鹿角胶（烊化）10 g，干姜6 g，肉桂6 g，桂枝6 g，生麻黄6 g，炒白芥子10 g，炙甘草6 g，首乌藤40 g，鸡矢藤15 g，络石藤10 g，炙淫羊藿10 g，独活10 g，川乌（先煎）6 g，烫狗脊15 g。共10剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分中午与晚上2次，饭后服用，每次200 mL。嘱忌寒凉生冷辛辣之物，如海鲜、咖啡及茶叶。睡前避免听看刺激信息，避免做剧烈运动。服用中药至第9剂时，配合督灸疗法。

12月18日二诊：诉每次服药后，感觉周身汗出，量不大，伴随汗出之时似有寒气随之冒出，配合督灸疗法后，脊柱及周身皮肤感觉较前温暖，但腰骶部仍有疼痛，痛处固定，休息后疼痛较前减轻、活动后疼痛减轻，晨僵约40 min，周身畏寒较之前减轻，胃纳欠佳，服药后有困意，入睡时间较之前提前，舌质暗红、苔薄白，脉沉缓。前方去川乌、麻黄加炮附片（先煎）15 g，红花10 g，豆蔻（后下）10 g，醋鸡内金（后下）20 g。10剂，煎服法同前。禁忌如前。不再进行督灸治疗。

12月31日三诊：服药后，周身温热感较前明显，腰骶部微感疼痛，休息后疼痛消失，晨僵约10 min，周身无畏寒，胃纳可，精神可，舌质红、苔薄黄，脉缓。以独活寄生丸善后，不适随诊。禁忌如前。避寒凉，多暖衣，常运动，减碳水，优质蛋白饮食。患者于笔者门诊调理至今，诸症明显缓解，除疲劳时，未出现明显加重情况。今年于医院复查查体：骶髂关节压痛（+-），“4”字征（+-），髋关节挤压及分离实验（+-），CT显示骶髂关节间隙局部毛糙较前减轻；CRP:8 mg/L。

按语：本案患者的脊痹之病，病因病机是寒湿凝滞督脉，以肾阳不足为本、寒湿凝滞为标，但患者以标证就诊，症状为急需解决的主要问题，应以“治标为急”^[4]，来尽快缓解患者的痛苦。但本病内因在于患者先天之肾阳不足，表现为周身畏寒，故采用“阳和汤”为基，虽以治标为急，但是也应兼顾患者的本虚状态，借用阳和汤的“阳和”之效，以散经络骨髓之寒湿，补素体肾的不足^[5]。患者素体肾元不足，故以熟地黄、鹿角胶、干姜、肉桂为补，肾为水火之脏、阴阳之宅，合阴阳相生、阳得阴助则生化无穷之理，兼以温通经脉。以“补”“行”双合之狗脊、淫羊藿补肾助阳、祛风除湿，合用“温”“散”双合之独活、川乌温经散寒除湿；藤类药物首乌藤、络石藤、鸡矢藤行经之痹，增加通经络的力度，兼用首乌藤之交合阴阳、鸡矢藤之消食化积及络石藤之通络止痛，三者亦为承接之药，承接干姜、肉桂散出的沉积固寒；更以麻黄、桂枝、白芥子为表药，白芥子除经络之痰凝，桂枝除经脉之寒凝，麻黄散入里之寒气，使寒湿之邪，由内而外，散于体外，随经脉毛窍排出体外；又配合有砂仁行气通滞、芳香醒脾，使熟地黄、鹿角胶等补药服用之后，不至于腻脾碍胃，况且患者胃纳欠佳、睡眠差、入睡慢，砂仁兼有启脾纳食之效，既能防止加重纳差病情，又能防止出现“胃不和则卧不安”的情况。又配合督灸治疗，督灸直入督脉，益肾和阳，祛风寒湿。在药物滋补之后，再用督灸疗法，使灸法的阳气更好地留于体内，而经脉通利之后，也更有利于阳气的散布。二诊，发现服用药物之后舌质仍然暗红及周身畏寒状态缓解并不如意，可知患者的阳虚状态较重，故去发散较峻猛的药物——川乌、麻黄，防止药物过于猛烈而耗损阳气。而加用炮附片、红花，以峻补肾阳、活血化瘀，使“补”峻、“散”缓，令补阳之力增加、散风湿之力放慢；更配合有解除胃纳差的豆蔻及醋鸡内金，兼以行气除湿及通经络，达到长治久安的目的。三诊，只剩余邪残寇，治病当以衰其大半为止，所以不选用汤药，而是用药效平缓而且持久的独活寄生丸，脾肾气血双培，兼以祛风除湿，缓缓图之。本病病情较长，猛药汤剂难以拔寇巢窠，故以丸药善后。也减少虎狼之药对身体的损伤。

验案2 2022年1月8日患者曲某某，男，45岁。因反复性腰痛伴关节痛5年余就诊。患者腰痛伴关节痛，休息时加重，活动后缓解，伴单侧腕关节疼痛，患者在发病初期于某医院诊查后，诊断为关节炎、腰肌劳损，处以双氯芬酸钠缓释片治疗，服药后症状有所缓解，但停药后症状反复。为求明确效果，于笔者门诊寻求中医治疗。查体示：骶髂关节压痛（+），脊柱前屈后伸侧弯转动均受限，枕墙距大于5 cm。影像学检查：CT示：骶髂关节间隙局部毛糙。实验室检查：CRP:78 mg/L，患者刻下症状：腰骶部、腕关节疼痛，伴有灼热感，晨僵50 min左右，休息后加重，活动后缓解，进辛辣食物及熬夜、劳累后加重，纳眠可，二便调，舌边尖红、无苔，脉弦细。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：脊痹（风湿化热，耗伤肾阴），治法：祛风除湿、益阴补肾，方以大秦艽汤加减。处方：秦艽15 g，生地黄15 g，熟地黄10 g，砂仁（后下）6 g，羌活6 g，独活6 g，防风9 g，川芎12 g，石膏10 g，当归尾10 g，赤芍15 g，茯苓15 g，甘草6 g，生白术12 g，姜黄12 g，鳖甲（醋淬，先煎）15 g。10剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次饭后服用，每次200 mL。嘱忌寒凉生冷辛辣之物，如海鲜、咖啡及茶叶。西药处以醋氯芬酸片（国药准字H20020231)0.2 g，每天1次，口服；沙利度胺片（国药准字H32026130)100 mg，每天2次，口服。

1月18日二诊：腰骶部、腕关节疼痛减轻，伴有灼热感稍减轻，晨僵10 min左右，休息时加重，活动后关节缓解，但后背肌肉酸胀感增加。纳眠可，二便调，舌边尖红、苔白，脉细。前方去羌活、独活、石膏，加黄柏10 g，忍冬藤15 g，雷公藤（先煎）9 g。10剂，煎服法同前。西药不变。

1月28日三诊：腰骶部、腕关节疼痛消失，微有灼热感，晨僵不明显，后背肌肉酸胀感消失。纳眠可，二便调，舌红、苔薄白，脉细。守方继用10剂。西药不变。嘱忌口寒凉生冷之物，如海鲜、咖啡及茶叶。患者于笔者门诊调理至今，西药已停。复查查体：骶髂关节压痛（+-），脊柱前屈后伸侧弯转动稍受限，枕墙距小于5 cm,CT较前好转，CRP<5 mg/L。

按语：本案患者的强直性脊柱炎虽也属于中医的脊痹范畴，但是病因病机与前者迥然不同，治疗也大相径庭。本病是风湿久客，化热伤阴所致。患者虽处于疾病的急性期，但是非甾体类药物效果并不明显。首诊采用滋阴又可除风湿之大秦艽汤^[6]，以生地黄、熟地黄并用来滋阴养血，兼能除痹，以秦艽、防风来祛风除湿，以羌活、独活来祛散全身风湿，但是热病用热药显然不妥，又有耗伤阴液之弊端，故使用石膏来清热养阴，当归尾以养血通络，赤芍敛阴通络，姜黄、川芎行气活血，鳖甲滋阴降阳，茯苓除湿，白术健脾，甘草调和诸药兼清热解毒。二诊灼热感稍减轻，可见第一次处方养阴之力尚可，但是祛风湿、清热毒之力偏差，故二诊以祛风湿热药（黄柏、忍冬藤、雷公藤）换祛风寒湿药（羌活、独活），药物寒热性质作用于人体之时，非寒性药物不能缓解局部之热。本以为祛风寒湿药物（羌活、独活）与滋阴药物合用，一方面能够使滋阴药物输布于人体，又合砂仁防止滋腻脾胃，合石膏、赤芍、鳖甲清透热邪，另一方面还能够防止祛风寒湿药物耗伤阴液。但是现实并不理想，换用祛风湿热药后，疗效方见好转。

强直性脊柱炎是以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎症性疾病，是脊柱关节病的最常见类型，早期无明显特异性表现，主要临床症状为炎性腰背痛、外周关节炎、关节外表现。强直性脊柱炎患者多为男性，男女比例约2∶1，约80%发病年龄<30岁，发病年龄>45岁者少于5%^[4]。强直性脊柱炎发病机制尚未完全阐明，脊柱炎症和新骨生成的原因尚未明确，可能与慢性感染、遗传、免疫功能紊乱等因素有关^[7]，依据临床表现、影像学检查及实验室检测一般可明确诊断。

强直性脊柱炎目前的西医治疗一般采用非甾体抗炎药^[8]和TNF拮抗剂^[9]、慢作用抗风湿药^[10]等。晚期患者出现髋关节融合及脊柱强直畸形，行动功能障碍，施行全髋关节置换术治疗髋关节融合，施行脊柱矫形术以矫正脊柱畸形^[11]。

强直性脊柱炎归属于中医学脊痹范畴，《黄帝内经》就论有“腰脊痛”“腰脊强”等，《素问·风论》曰：“脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”；《素问·举痛论》论述，寒邪深侵，肾气不足，督脉失养导致本病；《素问·骨空论》论述，本病病变部位在脊柱，“贯脊属肾”，发展为“督脉为病，脊强反折”。《黄帝内经》最早提出针灸治疗本病，晋代皇甫谧《针灸资生经》专门论有针灸治疗脊痛；娄玉钤《中医风湿病学》完善脊痹理法方药^[12]。脊痹治疗，以整体观念为基础，分清标本虚实，辨证论治，以补肾强督、通经活络、祛邪活血为大法，虚证以补肾强督为主，实证以祛邪化瘀为主。两则医案从中医整体观念出发，辨证论治，配合中医外治法，效果显著。

强直性脊柱炎，西医药治疗以非甾体抗炎药和TNF拮抗剂为主，可以暂时性缓解疼痛，但停药易复发，效果不显著。本病归属于中医脊痹范畴，多以风寒湿邪侵袭为外因；以素体阳虚、肝肾阴精不足为内因。《素问·至真要大论》曰：“腰脊头项痛……病本于肾”，《素问·举痛论》曰：“寒气客于侠脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也”^[13]。笔者通过中医药治疗本病，辨证论治、对证定方、标本兼治，配合中医外治法，效果尤佳，值得在临床中推广。