仝小林态靶辨治糖尿病足溃疡验案一则

近30年来，我国糖尿病足的患病率因糖尿病患病率显著增加而增加[1]。糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer,DFU）是糖尿病足最常见的表现，85%以上的糖尿病患者截肢起于糖尿病足溃疡，每年糖尿病足溃疡患者的死亡率高达11%，截肢率高达22%，据估计每20 s就会有1位糖尿病足患者面临截肢，其危害性可见一斑[2,3,4]。糖尿病足常合并神经、血管病变，从而进一步导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织破坏。糖尿病足病因复杂，治疗困难，创口难愈合，愈合后易复发，现代医学治疗手段有限。糖尿病足属中医“脱疽”，最早见于《灵枢》痈疽篇：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”中医在治疗该病上有一定的经验积累。仝小林院士采用态靶辨治理论体系治疗该病，取得较好疗效，现将治疗有效的1例糖尿病足溃疡患者的医案资料总结分析如下。

1 医案

曹某，男，87岁，体质量70 kg，身高178 cm,BMI 22.09 kg/m2,2019年3月5日初诊。主诉：患2型糖尿病20年，左足踝破溃1周。现病史：患者患2型糖尿病20年，口服阿卡波糖100 mg，日3次。控制血糖，空腹血糖6 mmol/L，餐后2 h血糖<9 mmol/L,3年前左足踝长水疱，1周前水疱增大，破溃渗液、渗血，无味，无发热。刻下症：左足踝破溃，手掌大小，渗液，渗血，无味，下肢发凉，局部皮温增高。双下肢中度水肿。精神尚可，无发热，心慌，盗汗，纳眠可，大便每日1～2次，成形，小便量可，夜尿4～5次。舌暗红，苔黄厚，脉弦硬数。血压：144/99 mm Hg，脉搏：每分钟118次。既往史：高血压50年；心脏支架术后3年；肾功能不全20年。现用药：阿卡波糖100 mg，日3次，氢氯噻嗪片25 mg，隔日1次，特拉唑嗪4 mg，日3次，头孢呋辛酯片0.25 g，日2次。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病足溃疡；高血压；慢性肾功能不全；冠状动脉支架术后。中医诊断：脱疽。处方：生黄芪60 g，茯苓120 g，益母草30 g，生薏苡仁120 g，盐关黄柏30 g，鸡血藤15 g，炙淫羊藿9 g，枸杞子9 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），桂枝15 g，生姜9 g。

2019年4月2日二诊：左足踝破溃已有好转，无渗血，少量渗液。双下肢中重度水肿。精神尚可，心慌盗汗同前，纳眠可，夜尿2～3次，尿急，无尿痛。舌淡苔黄厚腐，舌底瘀闭，脉弦硬偏数。血压：124/76 mm Hg。辅助检查：糖化血红蛋白（Hb A1c)7.9%↑，空腹血糖（BLU)6.83 mmol/L↑，肌酐（Cr)179μmol/L↑，尿素氮（BUN)11.2 mmol/L，血尿酸（UA)483μmol/L↑，尿微量白蛋白（Ma)116 mg/L↑，总胆红素（TBil)23μmol/L↑，总胆固醇（TCHO)4.96 mmol/L，三酰甘油（TG)0.88 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL)1.53 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL) 2.74 mmol/L。肌电图：多发性周围神经病变。处方：上方去生薏苡仁、盐关黄柏、煅龙骨、煅牡蛎，生黄芪减至30 g，茯苓减至90 g，益母草减至15 g，加水蛭6 g，丹参15 g，桑叶30 g，知母30 g，赤芍30 g，五灵脂9 g，大黄4.5 g。

2019年4月30日三诊（代诊）：左小腿破溃已有好转，已结痂，有少量渗出液。双下肢中度水肿。双腿发凉怕冷，自觉双腿疼痛，自觉有冰水自腰以下沿腿下流淌，起立则消失。鼻流清涕，乏力，嗜睡，心慌，纳眠可。大便每日1～2次，大便成形，质黏。夜尿2～3次，尿急。辅助检查：Hb A1c 7%↑，GLU6.84 mmol/L↑，Cr 173μmol/L↑，BUN 9.71 mmol/L↑，UA 436μmol/L↑，Ma 163 mg/L↑，TBil 14μmol/L。处方：上方加三七9 g，莪术9 g，浙贝母9 g，生薏苡仁30 g，生黄芪加至45 g，茯苓减至45 g。

2019年6月4日四诊：左小腿破溃已结痂，无渗出液。双下肢轻度水肿。双腿发凉怕冷，自觉有冰水自腰以下沿腿下流淌改善。鼻流清涕，乏力，嗜睡，心慌，纳眠可。大便每日2～3次，质稀，夜尿2～3次，尿急。舌苔淡黄厚腐腻，底瘀闭。血压：126/80 mm Hg，脉搏：每分钟92次。辅助检查：HbA1c 7.2%↑，GLU7.19 mmol/L↑，Cr 183μmol/L↑，BUN 12.51 mmol/L↑，UA 461μmol/L↑，Ma 84.2 mg/L↑，24 h尿蛋白（24 hUTP) 0.357 g/24 h↑。处方：上方去莪术、三七、浙贝母、生薏苡仁、五灵脂、桑叶、知母、赤芍、桂枝、鸡血藤、大黄，生黄芪减至30 g，生姜至15 g，加陈皮9 g，菟丝子15 g，牛膝15 g，盐杜仲15 g。

2019年7月11日五诊：左小腿破溃已结痂，无渗出。双下肢轻度水肿。双腿发凉改善，自觉有冰水自腰以下沿腿下流淌改善。鼻流清涕，乏力改善，嗜睡，心慌，纳眠可。大便每日2次，偏稀，夜尿1～2次，尿急。舌苔淡黄厚腐腻，舌底瘀闭。血压：122/82 mm Hg。脉搏：每分钟96次。辅助检查：Hb A1c 7.32 mmol/L↑，Cr 188μmol/L↑，BUN 9.76 mmol/L↑，UA 464μmol/L↑，24 h-UTP 0.47 g/24 h。处方：上方加生白术45 g，三七9 g，茯苓加至60 g，丹参加至30 g。

2019年8月20日六诊服上方1月，左小腿破溃已结痂，皮肤色减淡，双下肢水肿减轻，皮肤青紫。双腿发凉。自觉有冰水自腰以下沿腿下流淌改善。鼻流清涕，乏力改善，嗜睡，心慌，纳眠可。大便每日1～2次，便稀，夜尿1～2次，尿急，不自知。舌苔腻，舌底瘀闭。辅助检查：HbA1c 7.3%↑，BLU6.44 mmol/L↑，Cr 176μmol/L↑，BUN 10.97 mmol/L↑，UA 443μmol/L↑，Ma 47 mg/L↑，24 h-UTP 0.52 g/24 h↑。处方：上方加夜明砂9 g，蚕砂9 g，五灵脂9 g，炒苍术15 g，清半夏15 g，陈皮加至15 g。

2019年9月30日七诊：左腿消肿明显，破溃处已愈合。双腿发凉消失，已有热感。左小腿至左腿轻微水肿，肤色，小腿以下发黑，小腿以上皮肤恢复正常。腰以下流水感消失。鼻常流清涕，乏力改善，嗜睡，心慌，纳眠可。大便每日1次，便黑，成形，夜尿1～2次，尿急。舌苔深黄厚腐腻，舌底瘀闭。本月血压：120～130/74～82 mm Hg。脉搏：每分钟100次。辅助检查：Hb A1c 6.8%↑，BLU 6.53 mmol/L↑，Cr174μmol/L↑，BUN 10.18 mmol/L↑，UA 460μmol/L↑，24 h-UTP 0.47 g/24 h↑。

后续患者间断于本门诊服药，随访2年余，糖尿病足溃疡未再复发。

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