仝小林从湿热论治肠上皮化生

仝小林临床常使用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸为基础方治疗此病。蒲公英、白花蛇舌草清泻胃热，解毒利湿，二药均为甘凉之品，燥湿而不伤胃阴；山茱萸为治疗肠上皮化生的经验用药。

胃黏膜肠上皮化生是非独立疾病，与慢性萎缩性胃炎常合并存在，中医对慢性萎缩性胃炎合并胃黏膜肠上皮化生的治疗目前多从肝、脾、胃等方面论治，病机多为脾虚、胃热、血瘀，并取得较为满意的临床疗效，但鲜有学者关注肠上皮化生的治疗。仝小林院士认为，胃黏膜肠上皮化生为癌前病变，应当重点关注，治疗具有重要意义。湿热蕴结型是肠上皮化生的常见类型，多因饮食不调，久食膏粱厚味，日久酿生湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热交阻于中焦而致病。湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失纳降，进而变生诸症。胃喜润恶燥，治疗要点一为改善胃内湿热环境，改善黏膜生存状态，使其滋润；其二为保护消化道黏膜，不局限于胃黏膜；其三是仍需要继续寻找针对某一靶点的特效药。笔者跟随仝小林临床诊疗期间，发现他常用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸三药组成小方，治疗肠上皮化生，效如桴鼓，故以此文抛砖引玉，以期对肠上皮化生的中医治疗有所启示。

核心病机湿热为患

中医没有“胃黏膜肠上皮化生”的病名，根据其常见的合并症状，可将其归属于中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“纳呆”“嗳气”等范畴，饮食不节、感受外邪、素体虚弱是其主要病因。其临床表现并不典型，主要症状为上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心嗳气，或伴消瘦、贫血等，甚至有些患者并无不适，仅在胃镜检查时发现肠上皮化生。对于该病的病机及其辨证分型，不同医家有不同的见解，多以脾胃虚寒、湿热瘀阻、胃阴不足等。仝小林认为，湿热蕴结型是肠上皮化生的常见类型，多因久食膏粱厚味，日久酿生湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热交阻于中焦而致病。湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失纳降，进而变生诸症。值得注意的是，胃为多气多血之腑，久病则致血伤入于胃络，血行壅滞，湿热、瘀血交织于胃，缠绵难愈。叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中亦提出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”可见活血化瘀应贯穿本病治疗的始终。

仝小林基于多年临证实践探索，提出的“态靶结合”辨证组方思想，是集辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治为一体的临床辨治方略，通过审视疾病全过程，厘清疾病发展各个阶段特点，归纳核心病机进行论治。湿热瘀阻为本病之态，HP感染、肠上皮化生为本病的指标靶；上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心嗳气等为本病的症状靶。胃喜润恶燥，治疗要点一为改善胃内湿热环境，改善黏膜生存状态，使其滋润；其二为保护消化道黏膜，不局限于胃黏膜；其三是仍需要继续寻找针对某一靶点的特效药。

三味小药态靶结合

仝小林临床常用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸为基础方治疗此病。“湿热态”是本病的主要态势，针对胃内湿热，仝小林常选用蒲公英、白花蛇舌草，以清泻胃热，解毒利湿，二药均为甘凉之品，燥湿而不伤胃阴；山茱萸为仝小林临床治疗肠上皮化生的经验用药，山茱萸可能存在某些成分对肠上皮有特效，仍需要进一步探索验证。

蒲公英归肝、胃经，具有清热解毒、消肿散结、利尿通淋的功效。《本草经疏》记载：“蒲公英味甘平，其性无毒。当是入肝入胃，解热凉血之要药。”《本草述》云其“甘，平微寒”，甘寒之品养胃阴，胃喜润恶燥，在清热的同时亦能防止胃阴的损伤。

白花蛇舌草具有清热解毒，利尿消肿，活血止痛的功效，亦为甘凉入胃经之品，清热解毒，除胃中湿热，湿热症状缓解，可能与其抗菌、调节免疫等功效有关。

山茱萸具有补益肝肾，收涩固脱的功效。现代药理学研究表明，山茱萸有抗肿瘤、抗炎等功效。山茱萸为特效经验性中药，使用山茱萸可能考虑胃阴分的损伤，目前缺乏理论及实验的进一步支持，仝小林猜测可能与总皂苷偏于清胃有关，仍需要进一步的研究及证据支持。白花蛇舌草、山茱萸均具有抗肿瘤的药理作用，肠上皮化生为癌前病变，有未病先防之意。此外，仝小林指出，六味地黄丸的适应证，虽有三百多种，但有两种病特效：其一是中老年足跟痛，其二是胃黏膜肠上皮化生（辨病方）。前者，可服六味地黄丸浓缩丸，每次6g，每日2次，连服3个月；后者，可在服用其他中药同时，配伍服用六味地黄丸大蜜丸（含化），每次9g，每日2次，连服半年。

合理量效效如桴鼓

2020版《中国药典》记载：蒲公英的临床剂量范围为10~15g，山茱萸的临床剂量范围为6～12g。据《中华本草》记载，白花蛇舌草内服常用剂量为15~30g，大剂量可用至60g。仝小林用此三药治疗肠上皮化生时，蒲公英常用剂量为15～30g，白花蛇舌草常用剂量为9~15g，山茱萸常用剂量为9~30g。使用过程需要注意苦寒之品的配伍，治疗半年左右复查胃镜以评估治疗效果，中病即止。

典型医案

王某，女，48岁。初诊日期：2016年4月18日。诉消瘦3年，胃胀1年。患者3年前无明显诱因出现消瘦，遂至医院检查胃镜提示：慢性浅表性胃炎；病理示：（胃窦）轻度慢性胃炎，灶性腺体肠化，未系统诊疗，1年前无明显诱因出现胃胀，食后尤甚。为进一步诊疗，故求诊于仝小林门诊。症见形体消瘦，胃胀，喜冷饮，嗳气吞酸，口苦口臭，右眼视物模糊不清，咽干，晨起咯黄色黏痰，纳可；大便溏结不调，每日1次，小便正常。舌体胖有齿痕，舌质淡暗，舌底络脉充盈，脉沉滑。既往患2型糖尿病3年余，先后服用二甲双胍、拜糖平等药物，血糖控制尚可，现已停药1年，明显消瘦，3年间体重下降10kg。胃镜示：慢性浅表性胃炎，Hp（－）；病理示：（胃窦）轻度慢性胃炎，灶性腺体肠化。

诊断：（中焦湿阻型）消渴，痞满。

治法：健脾除湿。

方药：枳术丸加减。

方药组成：炒白术30g，枳实15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，山茱萸9g，黄芪30g，生薏苡仁30g，黄连3g。另予六味地黄丸大蜜丸含化，每天3次，每次1丸。

二诊：大便较前好转，偶有排便不尽感。咽干明显减轻，服药后晨起咯吐黄黏痰减轻，胃脘部胀满减轻50%左右，眠可。上方加入化橘红15g、生姜15g。继续六味地黄丸大蜜丸含化，每天3次，每次1丸。

三诊：上症均明显减轻，守方继服，继续予六味地黄丸含化，每天3次，每次1丸。患者服药后诸不适消失，病告痊愈。

按患者以“消瘦3年，胃胀1年”为主诉，伴有胃胀、喜冷饮、大便时干时稀、咽干等症状。结合舌脉分析，其病机为中焦湿阻，仝小林以蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸配以枳术汤治疗，三味小方清热解毒，除胃中湿气，枳术汤行气消胀、增强胃肠动力。在使用汤剂治疗的同时，仝小林让患者含服六味地黄丸辅助治疗其胃黏膜的肠上皮化生。现代药理证明，六味地黄丸可预防癌变，阻断食管、胃上皮细胞重度增生的效果良好，其还能调节交感神经和内分泌功能，增强下垂体-副肾上腺素系统功能，增强吞噬免疫功能，又具有很好的平衡作用，可以长期服用。舌下含服以缓缓图之，使食道得以净化，而慢慢咽下有利于更好地作用于病变部位，使食管、胃部得以充分吸收药物。（顾成娟 杨才佳 吴学敏  广州中医药大学深圳医院（福田） 仝小林学术传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）