仝小林院士治疗前列腺癌骨转移癌痛验案1例

2020年GLOBOCAN在线数据库、全球疾病负担研究等统计数据表明，目前全球癌症发病率居高不下，仅在中国就发生了456万例新确诊癌症病例及300万例癌症死亡病例，给全球人群的生命健康以及社会发展带来沉重影响[1]。癌痛是肿瘤常见的并发症，严重影响病人生活质量，一项持续40年的研究显示，约64%的晚期或多发转移癌症患者出现癌痛，接受治疗后癌痛发生率也可达59%，且有超过三分之一的人表现为中度或重度疼痛[2]。癌痛管理的经典方案是世界卫生组织阶梯镇痛法，临床中以阿片类药物为主，但阿片类药物常引起恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、肝肾功能损伤等不良反应，同时还存在药物耐受、依赖和成瘾等问题[3]。近年来，中医药在骨转移癌痛的治疗中展现出安全性高、增效减毒、增强免疫力、针对原发病灶治疗等独特优势[4]。本案是仝小林院士结合态靶辨治理论体系，以“慢病十态”中的虚老态为理论基础，对前列腺癌骨转移癌痛患者的病因病机深入分析，并宏观调态、精准打靶、合理施量，从多维度认识疾病并展开治疗，效果显著，现将该病案报道如下，以飨同道。

1 典型病案

初诊：2021年5月17日。患者鹿某某，男，64岁，身高/体质量：174 cm/70 kg,BMI:23.12 kg/m2，主因“前列腺癌发现1月”来诊。患者2021年4月25日因骶尾部疼痛于中日友好医院确诊为前列腺恶性肿瘤伴骨转移，予口服醋酸泼尼松龙片每次5 mg，每日1次，醋酸阿比特龙片每次0.25 g，每日1次，注射醋酸亮丙瑞林微球每次3.75 mg，每日1次治疗。刻下症：夜间及下午3点后发热，38～39℃，夜间盗汗。伴全身疼痛、骶骨疼痛、尿频、尿急、尿痛、尿不尽、眠差、夜尿频、体力下降、口干喜热饮、胃怕凉、干咳无痰、纳差、呃逆、腹胀、大便1～4日一行，呈干球状。舌脉：舌细颤，舌底瘀滞，舌苔淡黄厚腻，脉弦数。既往有颈动脉斑块，高血压病史。辅助检查：CRP 126.39 mg/L↑，PCT 0.1%↓，PLT 106×109/L↓，HGB 122 g/L↓，RBC 3.89×1012/L↓，WBC 7.26×109/L,Mono%10.3%↑，Mono 0.75×109/L↑，ALT 17IU/L,AST 27IU/L,IBIL 7.08μmol/L,TBIL 14.52μmol/L,ALP 200 mmol/L↑，GGT 42U/L,PA 112.8 mg/L↓，GLU 6.27 mmol/L↑，BUN 3.3 mmol/L,Cr 69.8μmol/L,UA 276μmol/L;FIB 6.43 g/L↑，APTT 44.9 s↑，D-dimer 6.32 mg/L↑，FDP 23.49 mg/L↑。前列腺活检穿刺：（左外周下）前列腺ca,Gleason4+3=7分；（左中央）前列腺ca,Gleason4+3=7分；（右外周下）前列腺ca,Gleason4+3=7分，局灶性挤压异型腺体，高度怀疑为癌。个人史：饮酒史7年，每日饮白酒超100 g，现已戒酒。家族史：父亲胃癌脑转移去世，母亲肺癌去世，哥哥胃癌去世。西医诊断：前列腺恶性肿瘤，中医诊断：痰毒瘀结之癥瘕。治以解表清热，养阴益气，化瘀散结解毒，方药以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为主加减：柴胡30 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，桂枝15 g，白芍15 g，大腹皮9 g，生蒲黄15 g，醋乳香9 g，醋没药9 g，盐橘核12 g，甘草15 g，地骨皮30 g，生姜15 g，炒酸枣仁30 g，火麻仁45 g，桃仁15 g，青黛9 g。配方颗粒，28剂，每日1剂，早晚温服。嘱减少摄入刺激性食物及发物。

二诊：2021年6月7日。服上方28剂后，刻下症见：午后、夜间发热基本消失，全身疼痛减轻50%；仍多汗、盗汗；疲乏明显；纳一般，腹胀，胃怕凉、反酸同前；夜尿频、尿急同前，1小时1次；眠差；大便成形，日1次。舌脉：舌体胖大齿痕，细颤，底瘀，苔淡黄厚腻；脉弦硬偏缓偏涩。辅助检查：Hb A1c:5.7%。生化检查：GLU 5.7 mmol/L,ALP 499 mmol/L↑，AST 23 IU/L,ALT 23 IU/L,Cr 60.8μmol/L,UA219μmol/L,BUN 3.36 mmol/L,TBIL9.54μmol/L,IBIL3.66μmol/L。治疗予以知柏地黄丸合仝氏补阳小方：知母9 g，黄柏15 g，生地黄15 g，黄芪24 g，当归15 g，淫羊藿9 g，丹参15 g，桂枝15 g，火麻仁45 g，生姜15 g，大枣9 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g。剂型及服法同前。

三诊：2021年8月3日。服上方2个月，患者体质量增长为72 kg,BMI 23.78 kg/m2。刻下症见：全身疼痛减轻80%，自汗盗汗，阵发性汗出，疲乏，胃凉消失，反酸减轻50%，纳可，食后腹胀，周身酸懒，眠差，夜尿频5～6次，大便成形，日1次。舌脉：舌体嫩胖齿痕细颤，苔淡黄厚腻，舌底瘀，脉弦硬稍涩缓。辅助检查：ALT 11 IU/L,AST 28 IU/L,ALB 45.1 g/L,TBIL 18.64μmol/L,DBIL 4.61μmol/L,ALP 394 mmol/L,GGT 19 U/L,GLU 5.89 mmol/L,BUN 4.19 mmol/L,e GFR 100.73 mL/min/1.73 m2,Cr 60.6μmol/L,WBC5.65×109/L,RBC 4.44×1012/L,HGB 140 g/L,HCT40.7%,PLT 164×109/L,PCT 0.17%,PSA 1.359 ng/mL,f-PSA:0.434 ng/m L,f-PSA/PSA:0.32↑。治疗在上方基础上，黄芪加至30 g，加生蒲黄15 g，青黛3 g。剂型及服法同前。

四诊：2021年10月12日，服上方2个月。刻下症：全身疼痛基本消失，骨痛较前明显好转。仍汗多，自汗盗汗，乏力，纳可，反酸减轻，食后易腹胀，周身酸软，上肢尤甚；眠差，夜尿5～6次，大便成形，日1次。舌脉：舌体嫩胖齿痕，细颤，底瘀，苔淡黄厚腻，脉弦硬稍涩缓。辅助检查：Hb A1c:5.7%。生化检查：GLU 5.48 mmol/L,CHO 4.36 mmol/L,TG 1.53 mmol/L,ApoA1 1.84 g/L↑，LP(X)578.19 mg/L↑，HDL1.41 mmol/L,LDL 2.71 mmol/L,AST34 IU/L,ALT23 IU/L,Cr 60.8μmol/L,UA 219μmol/L,BUN 3.36 mmol/L。治疗在上方基础上加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，煅瓦楞子15 g，陈皮9 g，山茱萸15 g。剂型及服法同前。

患者规律于门诊复诊半年，以上方加减治疗，患者癌痛发作频次及疼痛程度较前明显缓解，其余症状皆有不同程度的减轻，身心状态得到明显改善，生活质量提高。

2 讨论分析：循机求源，探寻治法

2.1 老、虚为态，痰毒瘀结

中医对于骨转移癌痛尚无专属病名，据相关症状，可将此病归于“骨蚀”“骨瘤”。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之人于身也深，寒与热相搏久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，为骨蚀。”是对肿瘤骨转移的最初记载。《医林改错》云：“骨瘤，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血和违。”可知肿瘤骨转移病人皆因久病气虚，癌毒侵犯机体，五脏气血阴阳失调，产生寒湿、热毒、痰瘀等病理产物，使得经脉闭阻，诸邪内结于筋骨因此产生剧烈疼痛，为本虚标实之证[4]。《灵枢·九针》云：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也。”癌痛的发生不仅与内虚有关，还与外邪侵袭密切相关，对于兼夹外邪的癌痛患者，可加入宣透之品，以防邪毒内陷[5]。

仝小林院士提出，提高临床疗效，达到精准治疗的前提是准确地识态定靶。本案患者年高，本有“老态”，肾中精气不足，气血生化乏源。仝小林院士指出，舌象能准确反映出机体的状态，患者舌颤，“见颤必虚”，此为“虚态”的重要体现[6]。观其脉症，患者以午后夜间低热，盗汗，干咳，脉弦数等为气阴不足之表象；而舌苔淡黄厚腻，此为脾气不足，胃阳被遏，寒湿久沤所致，实为真寒假热，又兼乏力，胃怕凉，纳差，腹胀等症，可知阴虚同时兼有气虚及脾胃阳虚。因此判断热仅为表象，实则为虚老二态并存，仝小林院士认为糖皮质激素是火毒之品，因此阴虚表热一乃脾虚寒湿郁滞所致，二为激素火毒伤阴而成[7]。而“靶”则包括疾病本身（疾病靶）、典型症状及体征（症状靶）、临床理化指标（指标靶）三个层面[8]。以本案为例，其病靶为前列腺癌，症靶为尿路刺激征、盗汗、癌痛、寐差、便秘等，标靶为红细胞、血红蛋白、血小板、活检穿刺结果等指标异常，遣方用药时需加入相应靶药论治。

2.2 急打其靶，缓调其态

明析患者病因病机后，应准确立法。患者病情较重，诸症明显，致使患者生理、心理上负担较重，急则治标，因此首诊中先为患者之身体状态“松绑”，以缓急为主，在调态的基础上重视靶药的应用。正气虚衰，易染外邪，故以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤和解清热，祛邪敛阴，再辅以清虚热、养血柔肝、化瘀行气、活血止痛诸药，明确辨治方向，分明主次，患者初服28剂后症状改善明显，复诊可见癌痛减轻50%，从而使患者的身心状态得到明显改善。反复低热消失、脉象由偏缓数转为偏缓偏涩之脉，提示表热已解。

急症既缓，继治其本。二诊表邪已退，正虚之象显露无遗，见自汗盗汗、乏力、周身酸软等不足、虚弱状态。重新梳理遣方策略，以“老态”及阴虚、气虚及脾肾阳虚等“虚态”为核心态论治，施以气血阴阳并补方，伍以活血化瘀、助阳行气、补肾抗癌、燮理阴阳、交通心肾、固涩安神等品。二诊服用两月后，患者诸症大减，癌痛减轻80%。效不更方，三、四诊延续处方策略，予以固涩收敛、调补阴阳，并针对反酸、汗出、便秘等症状及红细胞、血红蛋白降低等突出指标施以相应打靶药进行治疗。

2.3 态靶同调，合理用量

患者初见下午夜间反复低热，正邪交争，阴虚有热，火郁少阳，此非火热内盛，不宜使用大剂量苦寒药泄热，而以柴桂龙牡汤和解少阳，柴胡疏散退热，桂枝发汗解肌，二者联合可解表热。再辅以地骨皮清透虚热，龙骨甘、涩，平，牡蛎咸而微寒，两者生用有收浮阳并敛阴之效。煅龙牡是专治汗多的靶向用药，煅用收敛固涩之力加强，可迅速止汗[9]。大腹皮行中焦之气，可消腹胀。蒲黄“专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛”，橘核理气、散结、止痛，《本草纲目》载其擅治小肠疝气及阴核肿痛，二者同用，化瘀行气，为治疗前列腺瘀阻，尿频、急、痛之靶药，此案中患者病重，前列腺瘀结日久，故生蒲黄用至15 g，盐橘核用至12 g，使下焦气机舒畅、瘀血得消[10]。醋乳香、醋没药活血行气止痛，白芍敛阴柔肝，缓急止痛。酸枣仁养血安神助眠，火麻仁、桃仁活血润肠通便，配合青黛解毒抗癌。

首诊以后，虚热已减，阴虚之“标”有所缓解，故而求本。首诊处方以靶药为主，但仅依靠靶药不能从根本上解决问题，治病仍需“求本”“态”是矛盾的主要方面，需从“虚、老”态的基础调态方论治。知母、黄柏、生地黄是滋阴清热基本小方，滋阴同时壮水之主，对抗糖皮质激素引起的阳亢表热。黄芪、当归、淫羊藿是老年补虚补阳基本小方，配合前方，六味合用气血阴阳并补，滋阴、益气、补血、温阳，淫羊藿温补肝肾，应用于老年人群，一般为9 g[11]。当归、生地黄、黄芪取当归六黄汤之意，此时配合止汗靶药煅龙牡，敛汗同时又可改善阴虚之象[9]。仝小林院士常说“一味丹参，功同四物”，丹参适用于血虚血瘀所致的贫血[12]。煅瓦楞子为制酸止痛专药[13]。山茱萸酸涩封藏，伍淫羊藿温肾缩尿，为治疗尿频的要药[11]。

3 小结

骨转移癌痛属中医学“骨蚀”“骨瘤”范畴，仝小林院士以态靶辨治体系为核心，对本案分别按治标、求本两个层次进行态靶同治。患者以“虚、老态”为本，兼有郁热、瘀血、癌毒为标，治疗全程把握急治其标，缓求其本原则，初以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤清热祛邪配合大量靶药打靶治标，再以气血阴阳并补方调态求本，同时应用针对汗出异常、便秘、反酸、尿路刺激征、贫血等症状及指标的专药靶药。全程审前因、抓核心、顾后果，以调态为总的处方策略，配合全面治靶，为疑难病的诊治提供了新的诊疗思路。