马桂琴教授五损理论指导皮痹辨治

皮痹[1]是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬、萎缩为主要表现的一种病证，轻者皮肤病变局限，重者皮肤病变广泛，四肢、胸颈、面部皮肤均可累及，严重者常累及心、肺、肾等多个脏腑。皮痹发病机制复杂，病因未明，目前缺乏有效的治疗方法。而中医对于此病有着深入的认识，临床治疗效果显著，不良反应少。马桂琴教授基于30余年中医临床经验，根据皮痹的临床表现，参考古代文献资料，尤其是《难经·十四难》中关于“五损”的记载，认为皮痹当属中医的虚损证，故将“五损”理论应用于皮痹的辨证与治疗中，取得了良好的治疗效果。下面就皮痹的病因病机、辨证要点做相应的分析，并举典型医案，为中医治疗皮痹提供新思路，与同道交流。

1、病因病机

1.1 历代医家对皮痹的认识

中医对皮痹的认识由来已久，早在《黄帝内经》时就有“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”的相关记载，明确指出了皮痹的病因是感受风、寒、湿三气所致[1]。唐代孙思邈《备急千金要方》谓：“以秋遇病者为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，则寒湿之气客于六腑也”。在总结古人经验的基础上，今人对于此病的认识不断发展。部分医家[2-5]认为皮痹的发生与“虚、寒、痰、瘀”密切相关；高祥福[6]、陈剑梅等[7]提出基于“肺主皮毛”理论来论治皮痹；卞华等[8]受“肺脾肾-皮毛”相关理论的启发，认为皮痹的基本病机是肺脾肾阳虚，外邪侵袭，浊邪阻络，脉络不通，提出了温阳化浊通络法来治疗皮痹。

1.2 马教授对皮痹的认识

1.2.1 外感六淫邪气虽以寒湿为著 不乏湿热热毒之气

皮痹初起，多因素体虚弱，卫外不固，外感六淫中的风寒湿三邪乘虚而入，以寒湿为著，寒湿之邪侵袭体表，客于肌肤，痹阻经络，致肌肤硬肿，发为皮痹。外感邪气虽以寒湿为著，但马教授临床中发现，其中亦不乏湿热热毒之气。寒湿之邪痹阻经脉郁而化热，或湿热、热毒邪气壅滞皮肤，阻遏气机，亦可发为皮痹。

1.2.2 皮痹病位非限于皮 也可损肉 脉 筋 骨 内合五脏

根据相关文献记载以及现代医学对此病的认识，马教授认为皮痹病位非限于皮，在其发展过程中还包括肌肉、脉、筋、骨等其他部位。五体是指皮、肌(肉)、脉、筋、骨5种由浅入深的不同人体组织，是风湿病的主要病变部位[9]。皮痹的主要病变部位在皮肤，但从其临床症状和临床发展过程来看，也可涉及肌肉、筋骨、关节，表现为肌肉萎缩、筋骨拘挛、关节屈伸不利等，因此皮痹不单是皮痹，亦可合并肌痹、筋痹、骨痹等。如《儒门事亲》所载：“皮痹不已而成肉痹”。

五体与五脏相合，如《素问·痹论》所述：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。现代医学亦证明，硬皮病早期可累及消化道，引起食道硬化[10],出现吞咽困难等，也就是脾胃损伤，对应五脏痹中的脾痹[11];硬皮病亦可累及肺，表现为肺间质纤维化[10],出现咳嗽、气短等，对应肺痹[11];硬皮病后期也会出现心脏受累，可见肺动脉高压[10],出现心悸、喘促等症，对应心痹[11];硬皮病严重者会出现肾脏硬化[10],表现为恶性高血压病和肾衰竭，对应肾痹[11]。因此，马教授认为皮痹不单是皮痹，会包括其他五体痹、五脏痹。

2、辨治思路宜按五损治疗

马教授在临床实践中认识到，皮痹宜按虚损形坏来辨治。起初脏腑内在虚损在先，其病情变化符合从虚到损，先从功能之衰退再到明确的机体组织损坏的过程。正如清代医家尤在泾《金匮翼·虚劳统论》记载：“虚劳，一曰虚损。盖积劳成虚，积虚成弱，积弱成损也。虚者，空虚之谓。损者，破散之谓”,指出了虚、弱、损之疾病进展过程。当代著名老中医邓铁涛认为，虚损证不同于一般的虚证，它有虚弱和损坏的双重含义[12],各种急慢性疾病造成的虚损证是疾病发展过程中形体与功能都受到严重损害的病证的概括。虚损，即先虚后损，虚为损之因，损为虚之渐。虚损表现虽复杂，但不外乎表现于皮、毛、肌肉、筋骨、五脏[13]。《难经·十四难》记载了虚损证的种种形坏之表现：“一损损于皮毛，皮聚而发落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨疾不能起于床”,种种表现不一而足。如皮痹的发展演变过程中会见到皮肤的硬化、萎缩，各种血管炎造成的血脉损害，并发肌炎造成的肌肉痿废不用，关节挛缩严重引发的关节畸形和功能受损等。所以，马教授认为皮痹宜按五损来辨治，并根据皮痹病变的不同表现来选择相应的治疗方法，具体包括以下几个方面。

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