马桂琴教授五损理论指导皮痹辨治

2.1 五损对应五脏

五损指的是皮、肌(肉)、脉、筋、骨这五体的损伤，五体与五脏相合，形体患病之后会传变于相应的五脏，故治疗五损可从相应的脏腑入手。《难经》指出了五脏虚损的治法：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也”。虽虚损之证，五脏均可致病，但五脏之中，以肺脾肾三脏更为重要。如《理虚元鉴》所云：“治虚有三本，肺脾肾是也”。而肺脾肾三者之中，又以脾肾更为重要。《医门法律》曰：“治法当以脾肾两脏为要，肾乃系元气者也，脾乃养形体者也”。硬皮病除了皮肤硬化萎缩，主要的内脏损害是肺间质病变，临床有胸憋气短等症，治疗以补脾益肺、活血化瘀为主，因土能生金，所以当以补脾为基础[14]。此外，马教授认为应在补脾的基础上益肾，主要补肾阴和肾精，可使机体之虚得补，损得益。

2.2 形不足者温之以气 精不足者补之以味

“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”出自《素问·阴阳应象大论》,这是《黄帝内经》针对虚损的基本大法。清代医家张志聪言：“形，谓形体肌肉，精，谓五脏之阴精，夫形归气，气生形，温热气盛者，主补阳气，故形不足者，当温之以气。五脏主藏精者也，五味入口，各归所喜，津液各走其道，故五味以补五脏之精”。《中医名词术语选释》[15]指出：“形不足者温之以气，是指因为中气虚而引起的形体虚弱，宜用补气药物来补养中气，则脾能健运，营养增加，使肌肤形体充盈丰满；精不足，主要是指人体精髓亏虚，需补之以厚味，以充实亏损之精髓。厚味，主要是富有营养的动植物食品，亦指厚味的药物，如熟地、肉苁蓉、鹿角胶等药”。精不足与形不足，是虚损的2个不同方面的代名词。皮痹的病理变化即符合“形不足”与“精不足”,因此治疗过程中可按照此治则，温之以气、补之以味。

硬皮病皮肤纤维化，往往从肢体远端、面部开始，皮损往往牵及关节，关节活动受限，可以按照外科之硬皮疽来认识，严重者可见恶候，如清代高秉钧在《疡科心得集》[16]指出阴疽七恶候中之“声嘶色脱，面青气喘弗宁”“不能饮食，纳药呕吐不知味”“烦躁” “咳嗽，腹痛泄泻”等。如果内脏损害相对稳定，可以按阴疽来认识。参考“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的治则，可以选用温阳气、补精血之法来治疗。

2.3 应用血肉有情之品

皮痹中后期治疗中可加用血肉有情之品。正如叶天士所言：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益”。血肉有情之品入行肾经，填髓生精之功乃草木类补益药所远不能企及。张景岳说：“善治精者，能使精中生气，善治气者，能使气中生精”。健脾益肾法正是在这一思路下总结出来的[14]。其养阴不离益气，益气不离育阴，既调补气阴之亏损，又使阴阳互相转化，使人身之元气生生流动不息，达到制虚火、补阴血、脉道充、阳气运的目的，从而渐使元精得充而“形坏”渐得弥合。故健脾益肾之法可使机体之虚得补，损得益，配伍中注意应用少量补肾精、温肾阳之品，取其阴阳互根、阳生阴长，阴阳生化无穷之义，再加之血肉有形之品，更能益肾之真元亏损。

2.4 验案举隅

医案1:郝某，女，57岁。2017年1月10日初诊。主诉：右前臂皮肤硬肿2年，腹部硬斑2块1年余，胸憋胸闷近2个月。外院诊为“系统性硬皮病”。刻下：胸闷，右前臂伸侧面可见约15 cm×8 cm范围梭形肿胀，色暗红，皮肤光亮，稍热。左侧平脐下腹部可见局限性硬斑2块，约有8 cm×2 cm、4 cm×3 cm大小，均呈梭形。舌淡暗，边色紫，苔白润，脉细涩。无家族史。检验：ESR 15 mm/h; CRP 6 mg/L(0-3);抗核抗体(IgG型)1:(+)1∶320,抗Scl-70(+),RF(-);肝功、肾功、心肌酶均(-);心电图：窦性心动过速，右心房肥大。肺CT(-),病理：真皮中部胶元纤维增生，致密，血管附属器管周围淋巴细胞为主，炎细胞浸润。诊断：西医：硬皮病；中医：痹证，皮痹。证属：阳气亏虚，痰湿痹阻，瘀血阻络。治则：益气温阳，化痰除湿，活血化瘀。方以瓜蒌薤白桂枝汤合五皮五藤饮化裁。处方：瓜蒌皮12 g, 桂枝12 g, 麸炒枳实10 g, 薤白10 g, 石菖蒲20 g, 红芪20 g, 红景天10 g, 雷公藤(先煎1 h)10 g, 青风藤30 g, 白鲜皮15 g, 地骨皮10 g, 桑白皮15 g, 牡丹皮12 g, 生地黄20 g, 赤芍15 g, 丹参15 g, 土鳖虫10 g, 莪术15 g, 红花12 g。7剂，水煎，日1剂。上方加减，每次均替换一、两味皮类药(如海桐皮、冬瓜皮)及藤类药(如忍冬藤、络石藤等)。服用2个月。2017年3月7日来诊，诉胸闷基本消失，右前臂肿胀减轻，已能见到皮肤皱褶，右前臂处发热，上法不变，上方合小柴胡汤加减。2017年3月28日来诊，上方服用21剂。诉右前臂肿胀面积本已有缩小之势，但近日因外感后症状有所反复，伴见咽痛咳嗽，痰色白易咳出，舌苔白，边尖略红，脉滑数。调整治则为：凉血、搜风通络兼以宣肺化痰，清热通络。处方：炙麻黄9 g, 杏仁9 g, 桔梗9 g, 柴胡15 g, 黄芩12 g, 法半夏9 g, 金银花30 g, 连翘12 g, 雷公藤(先煎1 h)10 g, 青风藤30 g, 络石藤15 g, 白鲜皮15 g, 地骨皮10 g, 海桐皮15 g, 牡丹皮12 g, 生地黄20 g, 赤芍15 g, 丹参15 g, 当归 12 g, 生石膏(先煎20 min)20 g。2017年4月25日就诊。诉上方服用1个月，右前臂皮损面积已经缩小，皮损局部仍稍红稍热，腹部2处皮损已经明显减轻，略红，略硬。舌红苔薄白，脉细滑。拟改良的多藤多皮饮、四妙勇安汤合麻杏石甘汤加味。此后一直以此思路为主，长夏季节患者出现手指部湿疮酌加利湿清热祛风药，服至2017年12月25日来诊，右前臂肿胀完全消失，皮肤弹性恢复正常，惟留少许色素沉着。腹部硬结完全消失，扪之基本正常。临床痊愈，嘱患者停药，定期复查抗核抗体谱及其他风湿相关指标。随访4年，至今(2022年12月)无复发。

按语：此医案患者为硬皮病早期，属于水肿期，感受了毒热之邪，且每逢外感风热邪后，皮肤肿胀则加重。在治疗中可见外感邪毒壅滞肌肤的过程，皮肤先出现红肿，后逐渐出现硬结、硬化，治法应以清热解毒凉血为主，辅以祛风利湿，活血通络，故治疗中应用凉血清热解毒之五皮五藤饮或改良版的多皮多藤饮、四妙勇安汤。五皮五藤饮[17]是皮科专家赵炳南老中医的经验方。全方均为藤、皮类药物，以皮达皮，皮属肺，能利水消肿，给邪以出路，以藤达络，络通风祛痒止，血行疹消，共奏祛风胜湿、清热解毒、通络和血之功。此医案的主要病位在皮，应用五皮五藤饮或多皮多藤饮可直达病所，祛除病邪。四妙勇安汤原出自于《验方新编·卷二手部》原为治疗手部痈疽而设，此为入心血脉之方。以果溯因，硬皮病早期，皮肤红肿光亮，而诸痛痒疮皆属于心，故病位责之于心、肺，外在责之皮毛。

医案2:王某，女，31岁。2014年4月19日初诊。主诉：全身皮肤硬化近10年。确诊“系统性硬化症”,一直服用西药治疗。因近2年妊娠停用西药，症状加重，气短，动辄喘促。脸手发硬，四肢末梢冷，变天有明显的雷诺现象，目前在哺乳期。检查：全身皮肤不同程度硬化，以脸、手背、前臂为重。面部皮肤薄硬，双手皮肤呈暗褐色，皮肤硬，弹性差。舌淡暗，苔白润，脉小滑数。检验：抗核抗体(IgG型)1:(+)1∶640(核颗粒型),肝功、肾功、甲功(-),ESR:6 mm/h; CRP:3 mg/L,血、尿RT(-)。2013年肺CT:双肺下叶磨玻璃影。诊断：西医：系统性硬化症；肺间质纤维化。中医：痹证，皮痹，证属：大气下陷，阳虚寒凝胸中，治宜温阳益气散寒。方以升陷汤加味，处方：炙黄芪45 g, 丹参15 g, 桂枝12 g, 山萸肉20 g, 生龙骨(先煎)30 g, 炮附片(先煎40 min)15 g, 升麻10 g, 知母10 g, 泽泻10 g, 红景天10 g, 生地黄20 g, 山药30 g, 茯苓20 g, 薤白10 g。并嘱停止哺乳。2014年5月17日二诊：上方服用28剂，气短胸憋明显减轻。手背、前臂皮肤暗红光亮，紧绷感明显。舌淡暗，苔白腻，脉小滑数。证属气虚，肌肤失养，寒凝血瘀。方以防己黄芪汤合当归四逆汤加味。2014年6月12日三诊：上方服用1个月，周身皮肤略变软，舌脉同前。方中酌加入宣肺散寒之麻黄汤，服至2014年8月7日，诉面部及前臂皮肤已经变软，仍有不全雷诺现象。治则酌改为补肾精，益气养血，兼以活血。方拟八味丸和四物汤、二仙汤、防己黄芪汤加味。再诊：2014年9月4日，诉气短基本消失，皮肤明显变软，天气转凉，双手不全雷诺现象比较明显。改回6月12日思路继服。2014年12月4日复诊：双手不全雷诺现象，遇冷频发。舌暗淡，苔白润，脉沉细无力。复查抗核抗体(IgG型)1:(+)1∶100(均质型+核颗粒型),SSA(+++)、SCL-70:(+++),肝功、肾功(-),ESR:6 mm/h; CRP:2 mg/L,血、尿RT(-)。IgG、A、M(-)。2014年12月肺CT:双肺下叶少量磨玻璃影。治则改为益气温阳、补肾、活血通络，调方如下：生黄芪45 g, 桂枝30 g, 当归30 g, 川芎30 g, 炮附片(先煎40 min)20 g, 鸡血藤30 g, 青风藤30 g, 淫羊藿30 g, 巴戟天15 g, 炒白芍30 g, 炙甘草10 g, 细辛15 g, 通草10 g, 蜈蚣3条，乌梢蛇15 g, 麸炒白术15 g, 山萸肉20 g, 补骨脂10 g, 桑枝15 g, 海桐皮15 g。此后按此思路，每次略调药物，同时用中药外洗。2015年4月9日：诉双手末梢发凉，精神紧张可诱发雷诺现象，个别指端有干性溃疡。上方酌加四逆散调和阴阳，服用至2015年11月，患者脸、双手臂前侧皮肤明显变软，发现怀孕，遂停药顺产一子并哺乳。于2017年8月26日再诊。诉停药1年余，脸及手指、手背皮肤较服药时明显变硬，手背皮肤变薄，脸颊及鼻头，手指末端皮肤增厚。末次月经2017年7月20日，量极少色暗，经期腹痛，乏力嗜睡。舌淡，苔白润，脉弦滑。化验：抗核抗体(+)1∶1000(均质型),anti ds-DNA(-),SSA(++)、SCL-70(+++),anti-CCP(-),肝功、肾功(-),ESR:10 mm/h; CRP:5 mg/L,血、尿RT(-)。IgG、A、M(-)。C40.147 g/L↓,C30.735 g/L↓。肺CT:双肺下叶少量肺间质变，较2014年12月相比变化不大。改为益气养血，温阳散寒，温经补肾，方选阳和汤加味，处方：炙麻黄9 g, 桂枝10 g, 熟地黄15 g, 炮姜9 g, 鹿角胶(烊)9 g, 生黄芪、炙黄芪各15 g, 当归15 g, 肉桂3 g, 麸炒白术10 g, 路路通10 g, 穿山龙15 g, 青风藤15 g。基本思路不变，上方加减治疗1个月余。2017年10月7日复诊：脸部皮肤明显变软。左拇指端仍有干性溃疡，疼痛。方拟改为补肾精，温阳散寒，活血通络。四逆汤、桂附八味丸合阳和汤化裁，上方服至2018年11月2日指端溃疡已愈合，皮肤发硬进一步改善。前法继进，期间曾出现视物不清，酌加补肾益精明目之品，胃脘或有不适也随症加减。服用至今，患者外出时亦能暂停中药，脸部、前臂皮肤弹性恢复，手背皮肤发硬。

按语：此医案患者确诊皮痹经年，已有肺间质病变，症见气短，动辄喘促，首诊以升陷汤加味来温阳益气散寒。升陷汤出自张锡纯的《医学衷中参西录》,主治“胸中大气下陷，气短不足以息”,大气是以元气为根本，元气也即肾中元气，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟，大气司呼吸之枢。该患者皮痹久已，属于病变萎缩期，病位责之于肺脾肾，因其伴发雷诺氏现象，病机亦责之于心。治疗中加桂枝、白芍等以调和营卫，营卫调和则不患痹。“损其肾者，益其精”,在治疗过程中一是应用八味丸、二仙汤等来调补肾气；二是加用鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品来以形充形、补肾填精。患者因停药症状反复，脸和手指、手背皮肤较前明显发硬，按阴疽来认识，选温阳补血、散寒通滞之阳和汤化裁。阳和汤出自清代王洪绪的《外科证治全生集》,主治：“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽”,是治疗外科阴证之痈疽疮疡的代表方剂。此外，其皮肤板结，或结聚成块，除了本虚之外，亦应考虑有瘀血或痰凝因素在里，故辨治中搜风通络之虫类药和活血、破血，软坚散结之品一直贯穿始终，如医案中所用的蜈蚣、乌梢蛇、皂角刺、莪术等品。

3、小结

尤在泾认为：“虚犹可补，损则罕有复完者矣”,所以临床上皮痹的治疗不易。马教授认为辨治过程中应注意2点，一是调和营卫之法。结合以上医案，治疗过程中都应用了调和营卫之法，因营卫和畅与痹病关系密切，营卫调和则不痹风湿。二是在病程中宜用血肉有情之品。如医案1中曾用龟板胶，医案2用阿胶、鹿角胶等品。血肉有情之品，质重味厚，入行肾经，可栽培身内之精血，充养身重行质，非草木类补益药所及。正如张景岳所言：“善治精者，能使精中生气，善治气者，能使气中生精”,酌加鹿角霜乃取阴阳互根、阳生阴长，阴阳生化无穷之义，再适当加用龟板、鹿角片等血肉有情之品更能补肾固精，充养亏损之真元。

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基金资助:北京市石景山区名中医传承工作室建设项目(No.石卫健中医发[2020]5号);

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