李领娥教授治疗痤疮临床经验

中医称痤疮为“肺风粉刺”,病因病机早在《黄帝内经》中有较详细论述。《素问·生气通天论第三》曰:“汗出见湿,乃生痤痱。高梁之变,足生大丁,受如持虚。劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。《灵枢·痈疽》曰:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓”,故“高梁之变、热盛、持虚”为后世对痤疮病因病机的认识奠定了良好的理论基础。

西医认为痤疮是一种好发于青春期的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病,主要因皮脂腺管及毛孔堵塞致使皮脂外流不畅引起[1]。痤疮常好发于颜面、胸背部,可形成粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节等皮损[2,3],其发生多与微生物感染、内分泌功能失调、毛囊皮脂腺角化异常、免疫学因素等有关[4]。

李领娥教授是国家临床重点专科、国家中医药管理局“十二五”重点专科皮肤科带头人,主要从事中医治疗面部损容性皮肤病如痤疮、黄褐斑、面部皮炎等及白癜风、银屑病等疑难性皮肤病的治疗。李领娥教授在总结前人思想及多年临床实践后认为,治疗痤疮疾患应注重皮损的生长部位、皮损形态、发病年龄、脉诊、舌诊等特点,并将痤疮分为5个证型,现分析探讨如下,以期供临床参考。

1、不同证型痤疮的辩证要点

1.1肺经风热证

辨证要点:①病变部位:多分布在前额或右侧面颊部位。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”,故脏腑病变可体现在面部相应位置。《素问·刺热》曰:“肺热病者,右颊先赤”,《灵枢·五色》曰:“阙中者,肺也”,故肺经风热证病变部位多在右侧面颊或前额。②皮损形态:皮损以粉刺、丘疹为主,散在或密集分布,或红或白,抚之碍手,偶可见少量脓疱,或伴痒痛不适。清代吴谦在《医宗金鉴·肺风粉刺》中提到:“肺风粉刺,此证由于肺经血热而成。每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑”。《温热论》曰:“温邪上受,首先犯肺”,故风热外袭而至肺失宣降,腠理郁闭,邪气不能外达,淤滞局部而形成粉刺、丘疹。③皮损颜色:丘疹、粉刺多色白者,则为郁滞明显,故治疗以开宣肺气为主,佐以清热;若丘疹、粉刺以色红为多,则热盛明显,故治疗以清热为主,佐以宣肺。④舌脉诊:舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。“舌边尖红,苔薄黄”多为风热表征的典型舌象。《伤寒论》第6条曰:“风温为病,脉阴阳俱浮”。风热邪袭肌表,正气拒邪,邪正相争于肌表,气血搏击于外而脉浮。⑤伴随症状:多为口渴喜饮,小便短赤,大便秘结等。肺为水之上源,肺热则津亏,故“口渴喜饮,小便短赤”。手太阴肺经与手阳明大肠经相表里,肺热下移大肠,故“大便秘结”。但因个人体质不同,表现出的伴随症状各异。⑥治疗:宣肺疏风清热,方用枇杷清肺饮加减。枇杷清肺饮出自《医宗金鉴·外科心法要诀》,药物组成为人参(三分)、枇杷叶(刷去毛,蜜炙,二钱)、黄柏(一钱)、黄连(一钱)、桑白皮(鲜者佳,二钱)、甘草(生,三分)。枇杷叶辛、苦、寒,入肺胃经,《食疗本草》:“煮汁饮,主渴疾,治肺气热咳及肺风疮,胸、面上疮”。桑白皮甘寒,入肺经,《本草纲目》曰:“泻肺,降气,散血”。辛可行散,苦可降气,寒可泻热,甘可生津,二者合用,降中有宣,清中有滋,共奏降肺气、清肺热、润肺体之功。黄柏、黄连清热燥湿,泻火解毒。甘草调和诸药。⑦临证加减:李教授在使用本方时多加入黄芩,以加强清热燥湿,降泻肺气之功;亦加入轻轻之品荷叶、侧柏叶、淡竹叶,既可载药上行以清除面部油腻,又可使湿、热等邪从小便而出,一举两得。

1.2肠胃湿热证

辩证要点:①病变部位:多分布在口鼻和前胸部位。《素问·刺热》曰:“脾热病者,鼻先赤”,《阴阳应象大论》曰:“脾主口……在窍为口”,而《血证论》曰:“口者,胃之门户”。《湿热病篇》曰:“阳明之表,胸中也,肌肉也”。脾、胃、肠均属中焦也,故病变多表现在口鼻和前胸部。②皮损形态:皮损以黑头粉刺、红色丘疹居多,可见脓疱及少量结节,颜色红或暗红,面油亮光滑。《素问·生气通天论第三》曰:“汗出见湿,乃生痤痱。高梁之变,足生大丁,受如持虚。劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。“高粱之变”多指此类患者平素喜食辛辣、肥甘厚味之品,或嗜喜烟酒,使肠胃湿热聚集,不能下达反上蒸于颜面所致丘疹、囊肿、结节等。③颜色:《湿热论》曰:“癍色红者属胃热,紫者热级,黑者胃烂”。④舌脉诊:舌红,苔白或黄腻,脉滑或兼缓。《湿热论》曰:“再舌上白苔粘腻,吐出浊厚涎沫者,口必甜味也,为脾瘅病。乃湿热气聚,与谷气相抟,土有余也”,故舌苔多腻。滑为邪盛有余之脉。邪气阻遏,气血与邪相搏击,则激扬气血而脉滑[5]。《伤寒论》256条曰:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,138条又曰:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”,《金匮要略》曰:“寸口脉沉滑者,中有水气”,故脉滑为热盛亦可主水湿。湿性濡,濡盛可令经脉驰长,故脉缓。综上,肠胃湿热,脉多为滑或兼缓象。⑤伴随症状:纳呆腹胀、身困肢倦或口臭、便秘,尿黄等。脾胃属中焦,为气机升降之枢纽,故肠胃湿热阻滞,可出现气机不畅,气血淤滞等一系列症状。⑥治疗:二陈汤加减。二陈汤为治疗湿痰证之祖方。“湿痰滑而易出,多生于脾”[6],故方中用半夏为君以燥湿化痰;更佐茯苓健脾除湿,以杜生痰之源;生姜既可温化寒痰,又可解半夏之毒;甘草调和诸药。⑦临证加减:因脾胃有热,故李教授仿白虎之意,加石膏、知母;热多扰心神,故加栀子豉汤;湿重者加薏苡仁以清利湿热,排脓消痈;脾虚者,加四君子汤以顾护其本。

1.3热毒壅盛证

辩证要点:①病变部位:并无明显特点。②皮损形态:皮损以局部红肿高突,灼热疼痛,形成囊肿、结节,伴或不伴有脓疱为主。③颜色:皮损颜色多红,紫甚黑,然后期由于气血淤滞可形成暗红色。④舌脉诊:舌红,苔黄,脉数有力或洪大。《伤寒论》26条曰:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,阳热亢盛而脉数,故本证可出现数脉甚或洪大之象。⑤伴随症状:壮热,口渴,尿赤等。⑥治疗:清热解毒,方用五味消毒饮加减。五味消毒饮出自《医宗金鉴》:“金银花味甘性寒,既可轻宣透邪,又可清气血之热毒,以消散痈肿疔疮,为治痈之要药。蒲公英、紫花地丁、野菊花、紫背天葵均为清热解毒、消痈散结之品,故本方为治疗疔毒痈肿之重要方剂。⑦临证加减:李教授在此方中多加入白芷、夏枯草以加强软坚散结之功;脓著者加鱼腥草、白花蛇舌草;脓成不溃者加皂刺;“久病多瘀”,结节暗红者,加乌梢蛇、全蝎。

1.4肝胆湿热证

辩证要点:①病变部位:多分布在左侧面颊部位。《素问·刺热》曰:“肝热病者,左颊先赤”,故此证病变部位多在左侧面颊”。②皮损形态:皮损以炎性脓疱、丘疹为主。③皮损颜色:皮损颜色多红者,乃热重于湿者;皮损颜色多暗红者,乃湿重于热者。④发病年龄:多为中年患者,故称迟发性痤疮。⑤舌脉诊:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦滑数。《素问·平人气象论》曰:“病肝脉来,盈实而滑,如循长竿曰肝病”,“如循长竿”为弦脉,故本病多为弦滑数之脉。⑥伴随症状:急躁易怒,失眠所梦,月经不调,乳房胀痛等。肝主疏泄,疏泄失司而致急躁易怒、月经不调等多种症状。⑦治疗:清肝泻火,方用龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤出自《医方集解》:龙胆草大苦大寒,上泻肝胆实火,下清下焦湿热,为君药;黄芩、栀子清热燥湿;泽泻、木通、车前子清热利湿;生地、当归滋肝阴养肝血,柴胡疏畅肝胆之气机,甘草调和诸药,方中清中有补,泻中有疏,诸药共奏疏利肝胆,燥湿泻火之功。⑧临证加减:肝火上炎,故李教授在本方多加川牛膝以引火、引血下行。

1.5冲任不调证

辩证要点:①发病人群:多见青中年女性。中年女性天癸匮乏,肾阴虚损,相火妄动,虚火上扰,热蒸肌肤而发为痤疮。②皮损形态:皮损久治难愈,坚实,暗红,可伴皮肤粗糙、油腻泛溢,毛孔粗大、或痛或痒。③皮损颜色:色红或暗。④舌脉诊:舌质淡红,苔薄白或红,脉沉弱。脉何以沉?因气血不能外达以鼓荡,充盈血脉,故尔脉沉。然气血为何不能外达,无外两个原因,一为邪气阻遏,气血外达之路不畅;二为正气亏虚,气血无力外达。肝肾亏虚者,气血虚弱,故脉沉,然此时脉必兼弱[5]。⑤伴随症状:腰膝酸软、神疲乏力,头晕耳鸣,经少或经闭、崩漏等。⑥治疗:滋肾泻相火,调理冲任,方用二至丸加减。二至丸出自《扶寿精方》,药物组成仅有女贞子、旱莲草,补而不滞,润而不腻,为平补肝肾之方,久服不碍脾胃,虽药简,但力专矣。痤疮病患其标多为湿盛热壅者,故李教授用此方平补肝肾,以防留邪之避[7]。⑦临证加减:肝肾阴虚著者,加六味地黄丸;瘀血阻滞者,加桃红四物汤;痛经者,加香附、郁金行气解郁,当归、益母草养血活血止痛。

2、病例分析

患者女,23岁,2016-09-07初诊。主症:口周密集分布约黄豆大小红色丘疹,伴脓疱,痒痛,月经前后明显增多。平素脘腹胀满,头昏沉,口臭,小便黄,舌红苔黄稍腻,脉濡滑数。证属:肠胃湿热;法宜:清利湿热;方宗:二陈汤加减;方药:陈皮9g,茯苓12g,法半夏9g,枳实6g,厚朴9g,麸炒白术10g,石膏15g,栀子10g,黄连6g,蒲公英15g,紫花地丁15g,甘草3g。7付,水煎服,早晚各一次,每次半付,饭后半小时服用。2016-09-14二诊:丘疹数量明显减少,红色减轻,遗留暗红色痘印,已无脓疱;脘腹胀满减轻,头昏沉、口臭、小便黄均减轻;舌淡红,苔白稍腻,齿痕;脉滑缓;证属:脾虚夹湿夹瘀;法宜:健脾化湿活血;方宗:六君子汤加减。方药:党参10g,茯苓12g,麸炒白术10g,厚朴9g,陈皮9g,法半夏9g,枳实6g,莱菔子15g,薏苡仁15g,桃仁3g,丹参10g,甘草6g。7付,水煎服,早晚各一次,每次半付,饭后半小时服用。2016-09-21三诊:丘疹基本已愈,遗留暗红色痘印减轻未愈;月经将至,腰酸痛;舌淡红苔薄白,齿痕;脉缓滑;证属:脾肾虚夹湿夹瘀;法宜:健脾补肾化湿活血;方宗:六君子汤和二至丸加减;方药:党参10g,茯苓12g,麸炒白术10g,厚朴9g,陈皮9g,法半夏9g,枳实6g,莱菔子15g,薏苡仁15g,桃仁3g,丹参10g,女贞子15g,旱莲草10g,甘草6g。7付,水煎服,早晚各一次,每次半付,饭后半小时服用。

赵炳南教授认为痤疮发病主要是因饮食不节,过食肥甘厚味,肺胃湿热,复感风邪而发病。随着人们生活水平的不断提高,因饮食而致痤疮者越发增多。本案例为年轻女性,青春期激素分泌旺盛,且平素饮食不节,致使口周发红色丘疹,故诊断为湿热蕴结肠胃证。然诊断是否正确?热灼肉腐而致脓疱、疼痛;湿热上蒙而致头部昏沉;湿热上熏而致口臭,下延而致小便发黄。舌红苔黄稍腻为湿热熏蒸胃肠所致。脉象濡即软也,正如《脉经》曰:“软一作濡。一曰细小而软”。湿为阴邪,其性濡。故脉濡滑数为湿热阻滞之象。舌、脉、症均可解释,故本案断为肠胃湿热无疑。李教授予二陈汤加石膏、栀子、黄连清利湿热以治其本;蒲公英、紫花地丁清热解毒以排脓;甘草调和诸药。方证相应,故效如桴鼓。

虽“效不更方”,且本案患者二诊症状明显减轻,李教授却大改一诊清热利湿祛邪之思路,转为六君子汤健脾化痰以补虚,何谓也?盖湿热已衰,虚象已现。《诊家枢要》曰:“缓以气血向衰,故脉体续缓尔”,故脉缓可为虚证。此时,多为脾虚,以脾虚生化不足,气血皆虚,其行徐缓,鼓搏不力,故可致缓脉。濡滑为有湿滞,舌苔白稍腻,齿痕等均为脾虚湿盛之象,故李教授给予六君子汤加减以健脾化湿。患者遗留逗印,李教授认为此为长期气血瘀滞所致,故佐桃仁、丹参活血以化瘀。中医辩证灵活,随证加减,有是证,用是方,遵古而不泥古,圆机活法,变化万千。

三诊患者症状基本已愈,然月经将至,腰酸痛,加之此前泛发痤疮多为经期前后严重,此乃肝肾亏虚之象。现湿邪以衰大半,故李教授加女贞子、旱莲草平补肝肾,调理冲任,余药如上方不变以巩固疗效。

3、小结

痤疮是常见皮肤病,青少年群体居多,以面部出现粉刺、丘疹、脓胞、囊肿及结节等为主要临床表现,病情重者甚至影响容貌,严重影响患者的正常社交及生活质量[8,9]。李领娥教授在总结前人思想及多年临床实践后辨证施治不同分型痤疮,疗效甚佳,值得深入学习研究,应用于临床。