通阳法治疗反流性食管炎

    北京中医药大学王绵之教授临证诊疗经验丰富，屡起沉疴。兹将老师运用通阳法治疗反流性食管炎的经验介绍如下。

　　一、病机分析

　　反流性食管炎属中医学“嘈杂”、“吐酸”、“胸痛”等范畴，反酸是其主要症状。胃属燥，脾主湿，胃为阳土，多实多热；脾为阴土，多虚多寒。本病虽属中医脾胃病范畴，但与肝肾关系密切，如情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃；或饮食不节，伤及脾胃，胃气壅滞；或劳累过度，脾胃虚弱，或胃病日久，气虚及阳，胃失和降；或禀赋不足，病久及肾，火不生土，致胃排空延迟，和降失职；腑阳不运，或阳郁不行，则湿浊内生，血行瘀滞；或中焦阳微，化源不足。故临床常见反胃、呕呃、噎膈、脘痛、痞满、便溏、腹胀、泛酸、烧心，甚则脘腹冷痛，畏寒肢冷、口吐涎沫、肢体浮肿，舌苔薄白或腻，脉沉或迟。如《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行……卒然而痛”，实即指阳气不通，张子和的“《内经》一书唯以血气流通为贵”，刘完素的“留而不行为滞，必通剂而行之”、“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通”等论述从不同角度强调阳气贵通不宜滞的学术思想，王师认为，尽管反流性食管炎病因病机复杂，但主要基本病机在于“胃阳困阻，和降失常”。此为通阳法治疗本病的主要依据。经言“淡味渗泄为阳”, 淡渗利尿，则湿去热孤，阳气自然通行，尤对湿热内阻者颇效。徐灵胎所言：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法。”正是基于本病胃阳受阻，或郁或虚，湿浊内生，瘀血停滞，气机升降失常基本病机的认识，认为通阳法是治疗本病的重要法则，在辨证基础上，运用通阳法可提高疗效。

　　二、临床应用要点

　　1.以辛温通阳为先。反流性食管炎，虽有阴阳寒热之分，但确以胃阳亏虚不运为多见。如仲景所论“阳微阴弦”，中焦阳气不足，下焦阴寒乘之。寒邪客胃，痛剧，吐酸，泛恶，纳差，用良附丸加吴萸、炮姜；饮食停滞，胃脘胀满，干噫食臭，嗳腐吞酸，用保和丸加槟榔、细辛、枳实、桂枝；寒热互结者，主张通阳宣痹、和胃消痞，用半夏泻心汤加吴萸、细辛、小茴香；若寒重，加重干姜用量；热重，加重黄芩、黄连用量而少用薤白；湿重加佩兰、藿香；胆逆犯胃者，胃脘满闷嘈杂，恶心吐苦水，用小柴胡汤合逍遥散、旋覆代赭汤加减。

　　2.正虚标实，虚实夹杂，通阳兼以他法。反流性食管炎临床不外虚证、实证、虚实夹杂。虚证因气血阴阳亏，分别可用益气（补中益气汤）、扶阳（人参汤）、养阴（麦门冬汤）、补血（人参养荣汤）；实证多因寒凝、水气、气滞、热结、血瘀，分别治以祛寒（当归四逆汤、理中汤）、利水（真武汤、五苓散）、逐痰（小半夏汤、二陈汤）、化瘀（血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸）等法。不论虚证、实证或虚实夹杂，补虚泻实，终以阳气通达、血脉流通、升降相因为目标。

　　3.通阳与化瘀、扶阳相结合。疾病迁延日久，反复发作，致瘀血内阻，常与湿浊胶结阻络。轻者脘胀泛酸，嗳气呕恶，重者胸骨后噎塞不利或疼痛，治宜活血化瘀、温通胃阳，常用桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤加细辛、肉桂、吴萸等；日久阳气渐伤，脾肾阳虚，用枳实薤白桂枝汤、黄芪建中汤加减，以扶阳化瘀。如寒瘀较重，则以良附丸加吴萸、细辛。

　　4.胃阳闭阻，胆逆犯胃，配以芳香。多因病久、受寒或劳累过度引发，宜通阳合芳香开窍，解郁降逆、调其升降。常用吴萸、桂枝、白芷、细辛等配用沉香、木香、白檀香、砂仁、白蔻仁等。此类药不可久服，以免泄人元气。

　　王师教导，在中医理论中阳气对人体起着主导作用。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”若气血郁滞，经络闭阻，寒邪侵袭，情志郁结，所愿不遂等皆可使经气郁滞而阳气不能宣通，使脾胃升降失常，肝脾不调。脾升则肝肾亦升，胃降则胆、心、肺亦降，采用通阳法可以缓解和消除这种病理状态，“通”即能使闭阻之阳气宣通，以达祛邪扶正之目的。王师指出，临床治疗反流性食管炎，具体用药分为四种。一是通阳必用辛热，如高良姜、吴茱萸、桂枝、干姜、小茴香、荜拨、半夏，附子、葫芦巴等；二是柔剂通阳，如肉苁蓉、鹿角霜、沙苑子等；三是化浊通阳，如薤白、苍术、厚朴、沉香、川乌、川楝子、乌药等；四是淡渗通阳，如茯苓、滑石、苡仁、通草、杏仁、蔻仁等。