张琪治疗慢性肺心病精粹

    黑龙江中医药大学张琪教授从事内科疑难杂病多年，尤其对于慢性肺源性心脏病(肺心病)的治疗具有真知灼见，以疗效显著闻名于杏林，笔者有幸从师伺诊，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下。

　　一、活血化瘀贯穿始终

　　张老在临床上善用血府逐瘀汤合生脉散治疗肺心病屡用屡验。血府逐瘀汤为治疗瘀血内阻于胸部，气机郁滞所致胸痛、胸闷的代表方剂。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地活血祛瘀，生地凉血清热，合当归又能养阴润燥，使瘀去而不伤阴血；配以桔梗开宣肺气，载药上行胸中，使药至病所；枳壳疏肝行气，与桔梗相合一升一降，开胸行气使气行则血行；又有牛膝活血祛瘀，通利血脉，并引胸中的瘀血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，两药相配又是一升一降，调畅气机使气行则血行，同时又可以增加活血祛瘀止痛之功。诸药相伍，活血而不破血，养血而不滞血，气血并治，升降适度，方剂配伍恰合肺心病血瘀证的特点，用以治标实；生脉散以甘温配甘寒，佐以酸收，意在气阴两补，收敛心肺之气，用以治本虚。同时又可以防止活血化瘀药久服耗伤正气。两方相伍，标本同治，临证时再结合病人具体情况，随症加入清热化痰之品，大多可获良效。本病为虚实夹杂、本虚标实之证，故张老在治疗上尤其强调必须注意审度证侯的虚实偏重，抑或虚实并重，而予补中寓攻，攻中寓补，攻补兼施之法，决不能一味浪补，或一味猛攻，总之以扶正而不碍邪，祛邪而不伤正为要务。

　　二、适当益气升中有降

　　张老认为肺心病出现的气机不利，不宜大量应用人参，黄芪。《本草经疏》“黄芪，胸膈气闷者勿用。”人参，《本草化义》谓“若肺火受邪，喘嗽痰盛，胸膈痛闷，噎膈便秘，有虫有积，皆不可用。”二者为益气升提之品，大补元气，对于单纯气虚、中气下陷、浮肿者，辨证以气虚为主，无明显有形实邪者，大剂量应用疗效显著。但是对于肺心病由于气虚与气滞、血瘀、痰浊、水饮交互为患而引起的本虚表实证，大剂量应用显非所宜。肺气肿、肺心病应用人参、黄芪量不宜大，以15～25g为宜，而且必须注意与坤草、葶苈子、桃仁、猪苓、泽泻等活血化瘀及利水通淋药相配伍。对于肺气肿肺心病的患者慎用黄芪、人参的同时，还应该注意加用桔梗、枳壳、杏仁以调畅气机，疏利肺气，伴有热痰征象时，应用桔梗尤佳。《本草纲目》谓“治胸中痞满不痛，用桔梗枳壳，取其通肺利膈下也。”

　　三、利水消肿衷中参西

　　张老虽为全国名老中医，但并不局限于传统的理法方药，注重举考现代医学的病理、药理，主张中西汇参，衷中参西。如对肺心病心衰的治疗，张老认为利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用，而少见酸碱失衡、电解质紊乱之弊，可以消除水肿，减少肺血容量，降低肺动脉压，减轻心脏负荷。但是对于中药的应用张老一再反复强调，应用中药的原则必须是以中医辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能用西医理论指导中药。就以利水消肿药来说，张老认为，葶苈子，味辛性寒为泻肺中气郁水饮、利湿平喘要药，《本草经百种录》云：“葶苈滑润芳香，专泻肺气，肺如水源，泻肺既能泻水也。大黄之泻从中焦始，葶苈之泻从上焦始。故《伤寒论》中承气汤用大黄，而陷胸汤用葶苈也。”葶苈子适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者，肺虚喘咳、脾虚肿满者忌用。临床应用治疗心衰的指征为咳喘，不得卧，浮肿明显，且没有明显的脾肺气虚表现者，尤其适用于反复应用地高辛中毒，不能再用者，一般用量为15g，最多可用至50g。五加皮，味辛性寒，入肺肾经，祛风湿，壮筋骨，活血祛瘀。《本草再新》谓“化痰除湿，养肾益精，去风消水。”应用指征为咳喘，水肿明显，辨证以寒湿为主，没有明显阴虚及肺气虚表现者。汉防己，味苦性寒，行水散流痰，主肺气嗽喘，《本草经疏》曰：“凡胃虚阴虚，自汗盗汗，口苦舌干，肾虚小水不利均忌。”应用指征为辨证没有明显湿热而以阴虚为主者。附子、麻黄、桂枝都具有温阳强心作用，但是附子能减慢心率，用于治疗各种心脏病引起的心衰，辨证属心阳虚衰，鼓动无力之证；麻黄、桂枝能提高心率，增加房室传导，在治疗各种心脏病导致的缓慢性心律失常、房室传导阻滞、病态窦房结综合征时，心率小于80次／分为好。对于阳气虚衰，不能化气行水，而引起水液泛滥为主者，可辨证加用真武汤或苓桂术甘汤温阳化气。

　　四、取决预后重在通便

　　经过大量的临床实践，张老发现下法对于肺心病的治疗是必不可少的，保持肺心病病人大便通畅对于其症状缓解和预后都具有重要意义。《灵枢·本输》谓“肺合大肠，大肠者，传导之府。”肺经之脉通过大肠经的脉络，大肠经之脉络也上连于肺，故有“肺脉络大肠上膈，大肠脉络肺下膈。”之说，说明二者表里相通。《素问·五脏生成篇》“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明，太阴。”说明大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽、气喘。肺心病尽管原发病不在肠胃而在肺，但是本病晚期，由于乏氧酸中毒、心力衰竭所导致肠道瘀血，消化功能紊乱，肠蠕动能力减低及肠黏膜破坏，甚至出现消化道溃疡等病变，这些因素可以促进肠内发酵，导致腐败过程加剧。出现较重的腹胀，便秘等症状，难以治疗，腹胀则影响膈肌的升降，使肺的呼吸功能受限，呼吸困难加重，这又可促进感染的发生，进而又加重机体自身中毒，进一步促进肺性脑病的发生。故从某种意义上来讲，肺心病病人需保持大便通畅。张老经过大量临床实践体会到，病人大便排出通畅时，腹胀、胸闷、呼吸困难等症状均有所减轻。

　　张老临床治疗肺心病时，喜用当归，除取其活血养血作用外，着重取其润肺作用，一般用量为30g。此外还喜加郁李仁、桃仁、杏仁以润肠通便，必要时也可以加大黄。

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