邓铁涛教授治疗急性心肌梗死介入术后医案一则

　 罗某某,男,73 岁。于2004 年9 月8 日以“反复胸闷痛2年,加重3 d ,持续胸痛3 h”主诉入院。病人2002 年开始出现胸闷不适,时有隐痛,每于劳累或情绪激动时发作或加重,每次持续几秒钟至20 min 不等,无肩臂、左上肢放射痛,休息后可缓解,夜间可平卧,自行服用救心丹,症状加重, 到医院系统诊疗。2004 年9 月5 日病人因妻子猝死而心情悲痛,自觉胸闷症状加重,伴有冷汗,持续5 min～10 min 后可缓解,自行服用保济丸治疗。于9 月8 日06 :00 ,病人起床活动时出现心前区持续性压榨样绞痛,伴心慌、眩晕、黑朦、气促、冷汗出,晕厥1 次,无四肢抽搐、口吐白沫,30 s 后自行苏醒;家属急呼“120”,收入急诊科,当时心率为40/ min ,给予静脉推注阿托品1 mg ,急查心电图提示急性下壁、右室心肌梗死,收入院行急诊经皮冠状动脉介入治疗。

　　入院时症见:乏力,头晕,心前区胸闷痛,伴心悸、汗出,无咳嗽咯血,无恶心呕吐,无抽搐,双下肢无水肿,口干,纳眠差,二便尚可。既往情况: 病人2 月前因头晕到我院就诊, 测血压为157/ 72 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa) ,曾服药治疗。吸烟史50年, 每日1 包。入院查体: 体温3 6 . 7 ℃ , 心率7 2 / min ,呼吸20/ min ,血压90/ 60 mmHg ,双肺呼吸音清,双肺闻及明显干湿口罗音。心前区无隆起, 叩诊心浊音界不大, 无震颤, 心率72/ min ,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌暗红,脉络迂曲,苔薄白干,脉弦细。辅助检查;血常规,凝血三项未见明显异常,心肌梗死指标:肌钙为10. 1 ng/ mL ,肌红为阴性。心电图:窦性心律,急性下壁、右室心肌梗死。入院诊断:中医诊为真心痛,辨证为气阴两虚,痰瘀内阻;西医诊为冠心病、急性下壁、右室心肌梗死;高血压病Ⅰ级、极高危阻。

　　入院后于9 月8 日上午急诊行经皮冠状动脉介入治疗,造影显示:左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄,右冠近段100 %闭塞,于狭窄处送入3. 5 mm ×24 mm 支架,再次造影示:局部无残余狭窄,术后口服氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集,皮下注射低分子肝素抗凝;口服他汀类药调脂,静脉输注极化液等。中医治疗以静脉输注生脉针益气养阴,口服大黄胶囊润肠通便。术后病人生命体征平稳,血压在多巴胺静脉输注下可维持于正常范围,床边心电图曾提示一过性室性心动过速,以盐酸胺碘酮维持泵入后可控制。病人精神差,乏力,懒言,多眠,纳差,四肢欠温,无胸闷痛发作,无心悸,无气促,无咳嗽咳痰,苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,脉弦滑。中医治疗标本兼治,以益气养阴化痰,舌淡暗,活血祛瘀为法,汤药以温胆汤合生脉散加味:橘红10 g ,法半夏10 g ,云苓15 g ,五味子6 g ,麦冬10 g ,丹参20 g ,赤芍12 g ,党参15 g ,枳壳15 g ,竹茹10 g , 莶草12 g ,甘草6 g。

　　邓铁涛教授于9 月10 日会诊,病人经治疗,精神较前稍好转,仍有乏力、懒言、多眠,纳差,四肢欠温,无胸闷痛发作,无心悸,无气促,无咳嗽咳痰,舌淡暗,苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,脉滑。邓铁涛教授查房后指示:病人为老年男性,因情绪激动诱发下壁、右室心肌梗死,诊断明确,抢救治疗及时合理。病人发病之时胸痛剧烈,标实为主,此时中药应予大剂量活血化瘀药,以破瘀通络,病人已接受冠脉内介入术,迅速开通闭塞靶血管,胸痛状立即缓解,标实已缓解,目前观病人乏力、低声、面色淡白,舌淡暗,苔薄白见裂纹舌底脉络迂曲,脉滑,关脉沉均提示“阳气不足,痰瘀内阻”,但目前本虚为主,故治疗上以益气温阳为主,化痰活血为辅,方药如下:吉林参15 g (另炖) ,党参30 g ,法夏10 g ,当归15 g ,枳壳6 g ,橘红6 g ,云苓15 g ,熟附子10 g ,炙甘草6 g ,竹茹10 g ,白术15 g。服上方3 剂后,病人精神明显好转,无胸闷痛发作,无心悸气促,无咳嗽咳痰,无发热,二便调,舌淡暗,苔薄白见裂纹,较前转转润,舌底脉络迂曲,脉弦滑。四肢皮肤转温。复诊后,邓老指示,效不更方,续服上方3 剂后,病情好转出院。

2 　讨论

　　心肌梗死属中医“真心痛”范畴《, 灵枢厥病》云“: 真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,症状上即相当于心肌梗死,本病死率极高,其病机根本为“本虚标实”,本虚为气虚阴阳不足,标实为痰浊、寒凝、瘀血、气滞痹阻心脉,致使脉络痹阻不畅,故胸痹而痛。张仲景在《金匮要略》中提出本病病机为“阳微阴弦”,阳微,即胸阳、心阳不足“, 背为阳,心为阳中之阳”“, 天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳”,心阳为心肌收缩、舒张、泵血的动力源泉,心之阳气不足,帅血乏力,血停为瘀,心阳不足,也致外寒内袭,痹阻心脉;寒凝、瘀血、痰浊皆属阴邪,阴弦,即阴邪内袭,故“本虚标实”为胸痹心痛病机之根本。华南地区,湿浊弥漫,内滞脾胃,脾胃不健,水湿不化,痰湿内阻,脉络滞涩不畅,血停为瘀,痰瘀互结,痹阻心脉,此即胸痹之“痰瘀相关”论。发作期以标实为主,缓解期以本虚为主。治疗当应补其不足,泻其有余。

　　对于急性心肌梗死病人,通脉止痛是抢救的首要步骤。本例已通过冠状动脉介入治疗解决了标的问题。治本方面,邓教授一向主张以调脾护心法治疗。心气不足,心火受挫,火不生土,脾土受损,脾不养心,反而加重心气虚。脾主升运,能升腾清阳,从根本上起到益气养心之效,此外,脾胃健运则湿不聚、痰难成,亦为除痰打下基础。在临证用药上,邓教授用温胆汤加减自拟冠心方:橘红6 g ,法半夏10 g ,云苓12 g ,甘草5 g ,枳壳6 g ,竹茹10 g ,党参15 g ,丹参12 g , 莶草10 g。温胆汤能除痰利气,条达气机,方中不用枳实而用枳壳是取其宽中下气,且其力缓不致耗气伤阴。因本病是本虚标实之证,故加党参益气固本,标本同治,不但补益了心气,而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过18 g ,多用反致补滞,不利于豁痰通瘀。补气喜选用黄芪、五爪龙,甚者加吉林参或高丽参10 g～18 g 另炖服;活血通瘀喜用失笑散;痛甚者加田七末或云南白药;兼阴虚者可合生脉散,另以西洋参10 g～18 g 炖服;兼高血压者加珍珠母、草决明等;兼脾虚者合四君子汤;兼高脂血症者加山楂、首乌、麦芽;兼肾阳虚者加淫羊藿;兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。随证加减,灵活运用,疗效可靠。