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王昌俊三辨法治疗阴道癌医案1则

  • 文章导读:中医古 籍文献中虽无阴道癌这一病名,但关于阴道癌的证述可见于崩漏、带下、癥瘕门中。唐代《千金要方》载:“妇人崩中漏下,赤白青黑,腐臭不可近,令人面黑无颜色,皮骨相连,月经失度,往来无常,小腹弦急,或苦绞痛,上至心,两胁胀痛,食不生肌肤,令人偏枯,气息乏心,腰背痛连胁,不能久立,每嗜卧困顿……阴中肿如有疮之状”,“所下之物,一曰状如膏,二曰如黑血,三曰如紫汁,四曰如赤肉,五曰如脓血”,其描述的月经不规则及带下异常可见于阴道恶性肿瘤患者。现代医学中,阴道癌是指病灶原发于阴道的癌症,仅占女性生殖道恶性肿瘤的2%[1],现代医学对该病疗效欠佳,因其少见,国内外对其报道不多,中医相关文献更是鲜有,王昌俊教授在治疗妇科恶性肿瘤方面具有独特的经验、故借此1例阴道癌患者的病案以总结王教授对该病的诊治经验,中医人网站转载分享,以飨同道。

    1 病案举例

    陈某,女,32岁。2017年11月2日,患者因白带异常1个月于中山大学肿瘤医院就诊,完善相关检查,诊断为阴道癌,病理示:高至中分化鳞状细胞癌。遂于11月6日行阴道癌根治术,子宫全切(含双侧输卵管),阴道部分切除(术后阴道外侧端残留约4 cm)。11月9日,术后病理报告示:左闭孔淋巴结4枚,1/4见鳞状细胞癌转移。2017年12月19日—2018年3月13日,同时进行放疗25次、化疗4次。

    2018年3月13日,查各项肿瘤指标及B超示病情稳定,遂返家休养;2018年6月复查妇科B超无特殊。2018年8月30日,患者因左阴麻木,左腿运动后疼痛,复查盆腔B超示:盆腔实性为主占位,考虑肿瘤复发。2018年9月2日中山大学肿瘤医院PET-CT示:阴道残端肿块代谢活跃,考虑复发,侵犯膀胱后壁、直肠;盆腔多个病灶代谢活跃,考虑转移,部分病灶侵犯左侧输尿管盆段、左盆壁、骶前及左侧第3骶孔伴左肾孟、输尿管扩张积水及左肾功能低下;左腹股沟肿大淋巴结代谢较活跃,考虑转移;右腹股沟、右髂外血管旁、左髂总血管旁多个淋巴结代谢稍活跃,疑转移;左腹直肌深面腹腔结节代谢较活跃,盆腔腹膜增厚伴少量积液。患者因病情发展及身体耐受情况差,已无法进行手术及放化疗等西医常规治疗,遂求治中医,以求转机。

    2018年9月11日初诊:患者左下肢肿痛拽行,家属搀扶入诊室,见神志焦虑,悲伤欲哭,面色苍白憔悴,诉左阴、左侧大腿昼夜疼痛,不能入眠。纳差,食入则欲呕,大便干结难解,阴道有脓性分泌物。舌红苔白腻,脉细滑。查体:左侧阴部肿大,皮色不变。西医诊断:阴道癌,ⅣA期。中医诊断:癥瘕;辨证属气阴亏虚,瘀毒内结;治法:益气养阴,解毒化瘀。处方:北沙参60 g,太子参、厚朴、代赭石各15 g,赤芍30 g,桃仁10 g,蜈蚣3条,土鳖虫5 g,生半夏大黄甘草各10 g,红豆杉1包。

    2018年9月18日二诊:患者精神较前好转,饮食摄入较前增多,诉嗳气,阴道分泌物减少,左阴及左腿疼痛稍减轻,大便稍通畅。舌红少苔,脉沉弦细。查体同前。处方:加用冬凌草1袋,败酱草、牛膝枸杞子各30 g,砂仁10 g。

    2018年9月25日三诊:患者能自行跛行入室,精神好转,胃纳较前增多,疼痛明显缓解。诉口干、心悸,大便硬。舌红无苔,脉弦细。余同前。处方:前方加用生地黄30 g。

    2018年10月9日四诊:诉时有发热,阴道脓样分泌物增多、臭秽,大便水样便,每天5~7次。舌红赤无苔,脉弦细。余同前。追问病史,患者诉自觉症状缓解,9月27日自行前往中大肿瘤医院接受纳武利尤单抗注射液(PD-1)治疗,接受PD-1治疗1周后,出现上述症状。王教授告知患者阴道癌晚期注射PD-1疗效欠佳,嘱其停止PD-1治疗,建议纯中医治疗。处方:前方加用玄参15 g,牡丹皮60 g,水牛角100 g。

    2018年10月17日五诊:患者疼痛难忍,被迫躺于病床,抬入病房就诊,连续半月每天下午5~7点发热3~4 h,最高达38.5℃,感乏力,大便每天10~20次,量少,里急后重感,阴中痛,夜不能眠。舌红少苔,脉细弦。查体:阴道同前,四肢出现红色皮疹。处方:去大黄,加薏苡仁、金银花各60 g。

    2018年10月24日六诊:患者大便较前成型,每天3~5次,排便后感舒畅,发热减轻,阴道脓样分泌物减少,左阴及左足少许疼痛,夜安睡。胃纳可,精神状态可。舌红赤少苔,脉沉细弦。处方:前方去金银花,加用守宫10 g,忍冬藤60 g。

    按:本案患者为自由职业者,未发现此病前,偶有腰痛,诉与配偶同房时阴道疼痛,无冶游史。首诊见精神衰惫,行动不便,痛苦不堪,仔细查体问诊后辨属气阴亏虚,瘀毒内结。王教授认为患者初诊时阴道癌复发,肿瘤生长迅速,缘患者之前接受过手术、放化疗治疗,正气已虚,现肿瘤复发,增生活跃,邪毒壅盛,本虚邪实,故首诊治以攻补兼施,着重于攻邪。方中北沙参、太子参益气养阴,蜈蚣、土鳖虫、红豆杉、赤芍桃仁解毒化瘀、消除癥积,代赭石、生半夏降逆化浊,大黄厚朴通腑泻下,使邪有出路,助解毒散结之功。7剂已下,二诊时患者精神、胃纳已好转,仍诉疼痛,舌苔由白腻转为少苔,缘患者之前大便不通,浊气内结于中焦,排便后腻苔已去,但肿瘤仍处于进展期,故在前方基础上加用冬凌草、败酱草清热解毒、祛瘀消肿,牛膝枸杞子调理冲任,固本培元,同时仍要注意顾护津液,以防毒气伤阴。三诊时患者情况稳定,有阴虚发热之象,舌象脉象同前,故加用一味生地黄滋阴清热。四诊时患者因接受PD-1治疗后热象显著,舌红赤无苔,患者有热入营血之患,叶天士言“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊等物。入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶赤芍等物”,故予清营凉血,化瘀解毒,前方基础上加用玄参、牡丹皮、水牛角。五诊患者发热,病势加重,王教授言其四肢红色皮疹,虽热入血分,但幸其里邪透表,加金银花之属清气分热而解毒,使其邪热徐徐透之。六诊见患者精神转好、胃纳渐佳,发热减轻,皮疹渐淡,但因肿瘤压迫,仍有少许疼痛,故治疗上加用守宫、忍冬藤以达通络止痛的目的。

    2 临证心悟

    黄帝内经》载:“任脉为病,女子带下瘕聚。”提出妇科病多与任脉病变有关。汉代张仲景《金匮要略》说:“妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结胞门,寒伤经络”,“在下未多,经候不匀,令阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦,奄忽眩冒,状如厥巅,或有忧惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神,久则羸瘦,脉虚多寒”。提出了妇科疾病多在绝经后发生,并且与任脉亏虚、邪入稽留密切相关。元代朱丹溪记载一妇人“糟粕岀前窍,溲尿出后窍”,明代楼英《医学纲目》记载:“妇人小便中出大粪,名大小肠交也”,可见本病日久失治,可致痰毒流窜,腐肉伤经。

    2.1 病因病机

    王教授认为,本病源于冲任损伤,冲任为经脉之海,血气所行,若冲任受损,邪气乘之,则有女子带下瘕聚之患。女子以肝为先天,肝藏血,肾藏精,精血同源,肝肾二脏与冲任的关系十分密切;而脾主运化,升清降浊,若脾脏受损,则湿邪内阻,湿蕴化热,久遏成毒,湿毒流注,遂成带下诸病。故此病由七情所伤、房事失节而引起肝、肾、脾、冲任受损,又外感湿、热、寒邪稽留经脉,日久化为痰浊瘀毒而成本病。其以正虚冲任失调为本,痰浊湿热瘀毒为标。

    2.2 辨病

    王教授治疗阴道癌以“辨病”为始,认为治疗本病当以调理肝脾肾及修复冲任的理念贯穿疾病始终,肝肾同源,居下焦,主精血,为阴脏,其治疗以养阴为主,枸杞子、赤芍白芍牛膝可选用;脾胃居中焦,主运化,当以健运为佳,壅塞则邪无以出,水谷精微无以生,治之砂仁白术党参可用,壅闭者大黄枳实厚朴通之。滋养肝肾、脾胃健运则冲任自复。

    2.3 辨证

    阴道癌“辨证”之法,观其舌脉,察其阴阳、寒热,其虚者,有气虚、阴虚、血虚的不同;其实者有气滞、痰凝、湿滞、瘀血、热毒的区别,而诸证往往相杂,并非截然可分,临证则当组合选药,气虚,黄芪、太子参可用;阴虚,北沙参天冬麦冬可选;血虚,当归川芎熟地黄可加;气滞,则木香大腹皮麦芽枳实厚朴以行之;痰凝,则半夏、南星、浙贝母、浮海石、山慈菇僵蚕以化之;湿滞,则薏苡仁、陈皮茯苓苍术、蔻仁以燥之;瘀血,则全蝎蜈蚣地龙、土鳖、桃仁赤芍、莪术以消之;热毒,则金银花、忍冬藤、冬凌草、败酱草、玄参、牡丹皮、水牛角以清解之。

    2.4 辨症

    阴道癌“辨症”之法,实则对症用药,阴道癌常见阴道出血,带下增多恶臭;腰、腹痛,大便艰、小便涩等症状,其中出血常用藕节、血余炭、白及三七;带下增多常用白术苍术茯苓厚朴、茵陈、鱼腥草;疼痛显著者,加全蝎蜈蚣地龙、守宫以通络止痛;大便艰,则加大黄虎杖、火麻仁、肉苁蓉;小便涩,则加滑石蒲黄、白茅根、芦根等。

    综上,王教授认为,阴道恶性肿瘤基于肝脾肾失调,冲任损伤之病机,治疗时应重视扶正不忘攻邪,攻邪勿伤正气的原则,以调理肝脾肾、修复冲任为本。其证型有气虚、阴虚、血虚、气滞、痰凝、湿滞、瘀血、热毒的不同;而症状有发热、口干、腰痛等各异。因辨证不同,选用益气、养阴、和血、行气、祛痰、除湿、化瘀、清热解毒等治法,真正做到辨病、辨证与辨症状三辨法相结合,因人而治,坚守根本治则,同时根据病情的变化而灵活用药,辨证处方,随症加减。

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