识真机顺, 应变不胶--孙一奎治便血、呕血案赏析

孙一奎,字文垣,号东宿,别号生生子,明代休宁人。据文献记载,孙氏少时习儒,以机颖俊奕著称。后来在访问其兄而往括苍的途中,遇到“异人”以禁方相授,且试之有效,即由儒从医,并游历彭、蟸、庐、浮、沅、湘、三吴等地,寻访名师。如此博学勤访30余年,学验俱丰,医名大振。一生著述颇多,有《赤水玄珠》30卷,《医旨绪余》2卷,《孙文垣医案》5卷,洋洋140余万言。孙氏擅治外感内伤杂病。读其治疗“董龙山夫人便血”和“族侄明之痰火呕血”2例病案(见《新安医籍丛刊·孙文垣医案》) ,深感孙氏临证之时,察受病之因,酌病机详确,审经络虚实,合色脉,衍天和,调燮阴阳,参相造化,认证真切扼要,论治不胶常法,方自心出,药到病除。www.tcmer.com中医人 home.t cmer.com  中医人家园

医案举隅

1　“董龙山夫人便血”案

“董龙山公夫人,年三十五而病便血,日二三下,腹不疼。诸医诊治者三年,不效。孙氏诊之,左脉沉　,右脉漏出关外。因思血既久下,且当益气而升提之。乃用补中益气汤,加阿胶、地榆、侧柏叶,服八剂,血不下者半月。偶因劳而血复下,因索前药。孙氏语龙山公曰:夫人之病,必有瘀血积于经隧。前因右脉漏出关外难凭,故以升提兼补兼涩者,以探虚实耳。今得病情,法当下而除其根也。龙山公曰:三年间便血,虽一日二三下,而月汛之期不爽,每行且五日,如此尚有瘀血停蓄耶! 孙曰:此予因其日下月至而知其必有瘀血停蓄也。《经》云‘不塞不流,不行不止’,今之瘀,实由塞之行也,不可再涩。公疑不定,谋诸夫人。夫人曰:孙先生识见往往出寻常,宜惟命。即用桃仁承气汤,加丹参、五灵脂、荷叶蒂,水煎,夜服之。五更下瘀血半桶,其日血竟不来。复令人索下药,孙氏曰:姑以理脾药养之。病根已动,俟五日再下不迟。至期复用下剂,又下黑瘀如前者半,继以补中益气汤、参苓白术散调理痊愈。”

按　病家便血已经3 年,日二三下,血气必然受伤,治疗理当“用补用涩”,此为正治之法。故孙氏初诊时,也以“右脉漏出关外难凭”而未得病情之真,“因思血既久下,且当益其气而升提之”,以期用益气止血而收功。然而究竟便血系因瘀血停蓄、经脉阻塞而作,虽补而兼涩,可获小愈,终非除根之举,故因劳而便血复作。再诊时孙氏已认清“夫人之病必有瘀血积于经隧”,不可再涩,乃用桃仁承气汤加减两度攻下,病根除却,便血获愈。此又所谓“通因通用”,反治之法也。而诸医胶着于便血久作,不识病机真谛,只知涩药可以止血,而不识瘀血不去,血不能归经之理,是以医治三年终于不能获效。www.tcmer.com中医人 home.t cmer.com  中医人家园

2　“族侄明之痰火呕血”案

“族侄明之,以作文过多,痰火上逆,大吐痰沫,因而呕血,一涌数碗,昏晕汗出,奄奄而卧,稍动即吐,血随之出;饮食汤水入则吐而眩晕,血亦随之。里有程医为之诊,骇而走曰:血如涌泉,体热脉大,眩晕而药难食入,似无佳兆。孙氏诊毕,语其兄勉之曰:可生也,何举家张皇若此? 勉之以程言相告。孙氏曰:看证要圆活,勿拘泥。《经》云‘心主血,肝藏血’,又云‘怒则气上’,又云‘脉虚身热,得之伤暑’,明之不独作文劳心动火,且亦被怒伤肝,抑又为暑所逼,以致木火上升,眩运作吐。《经》曰:‘诸风掉眩,皆属于肝,诸呕吐逆,皆属于火’。内为木火上冲,外为暑气所迫,故吐而汗多,血随吐而出也。医贵识病,有是证则用是药。以白丸子三钱,解暑气,清痰饮,抑冲逆。服后吐止气平,血能归经,继用滑石、香薷各三钱,甘草五分,黄连、白扁豆各一钱五分,竹茹一钱,四帖全安。”

按　孙氏曰“医以通变称良”,然医者若不能识病,何以通变? 不识病情之真,又何以能起死回生? 程医不识此为何病,起于何因,惑于“血如泉涌,药食难入”,断其“似无佳兆”,惊骇而走。孙氏言其可生,以其能识“内为木火上冲,外为暑气所迫,故吐而汗多,血随吐出”为病机之真,虽然病情危笃,但识真机顺,“有是证则是药”。先以“白丸子”解暑清痰,遏制木火上冲之势,再投以清暑而获“全安”之效。

体　　会

为医者能识病,方能临危不惧,起沉疴于绝望之中。然而“医贵识病”,亦绝非易臻之地。没有深厚的理论根基和丰富的临证经验,也难以做到“看证要圆活,勿拘泥”。诚如孙氏所言:“脱非生平融通《素》、《难》、《本草》、仲景、洁古、守真、东垣、丹溪诸书,不可以语此秘密,医何容易谈也! ”因此,他的治学之道是:“日惟有事于《素》、《难》等书,俯而诵,仰而思,希心融贯前哲秘旨”,领会其中深奥的精义。经过数10 年不懈的努力,终于达到了“理融则识真,识真则机顺,自然应变不胶”的境界,对多种危难的病证,见地很深,效果显著。本文之所举,均为出血之证,一为便血3 年,可见出血之久;一为呕血一涌数碗,可见病势之危。然而孙氏之临证,论治不拘泥于常法,疗效却超越于诸医。便血三年之疴,祛除于两度攻下;呕血势如泉涌,平抑于解暑清痰降逆,可谓求本之治。此2 案虽不能反映孙氏临证经验之全貌,亦足可佐证孙氏临证屡获奇效之一斑。后人评价他“论治处方,俱极精当”、“治验奇法,卓越于诸子”,是不过分的。孙氏严谨的治学学风,亦堪为我辈中医后学者认真学习。