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治便血重在分清寒热

  • 文章导读:

      古代医家多认为,血从大肠或肛门来者为近血,血从胃或小肠来者为远血。现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说,便血鲜红或脓血相杂,其来近,多属实热或湿热;便血暗紫,其来较远,多属虚寒或瘀滞。

      便血,又名血便、下血,即血自大便排出。早在东汉张仲景《金匮要略》中,就以“近血”和“远血”之分型进行辨治,称:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之”;“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之”。至于所谓近血和远血的出血部位,古代医家多认为,血从大肠或肛门来者为近血,血从胃或小肠来者为远血。实际上,便血多为血和大便混杂而下,仅从下血和大便之先后远近来辨其部位,并不十分可靠。因此,现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说,便血鲜红或脓血相杂,其来近,多属实热或湿热;便血暗紫,其来较远,多属虚寒或瘀滞。大致如此,实践中还需结合临床脉证细辨之。

      辨治方药 

      大肠湿热型

      临床表现:下血颜色鲜红,或脓血混杂,腹痛不适,大便黏滞不爽,舌苔黄腻,脉多滑数。

      治则:清热燥湿,凉血止血。

      基本方药:地榆汤合赤小豆当归散加减:地榆18克,赤小豆18克,黄连6克,黄芩15克,芍药15克,山栀子10克,茜草10克,木香6克,甘草6克;水煎日服1剂,分3次饭前半小时服。

      方解:方中主以黄连黄芩、山栀,清热燥湿、厚肠坚阴;辅以地榆、茜草、芍药,凉血止血;赤小豆利水除湿、解毒排脓,木香行气消滞,甘草和中缓急,共为佐使。

      加减运用:有表证者,选加柴胡葛根、炒荆芥;大便秘结者,加大黄;出血量多者,选加侧柏叶、槐角、阿胶等;出血来自于胃及十二指肠者,去赤小豆,选加仙鹤草、海螵蛸、白及、灶心土等;腹胀痛剧者,选加厚朴、槟榔等;阴血亏虚者,去赤小豆、茜草,选加生地丹皮当归阿胶等;湿重腹泻者,加苍术、薏苡仁;脾虚纳差者,选加党参茯苓白术山药陈皮砂仁等。

      脾胃虚寒型

      临床表现:血色深黑光亮如沥青,一般称之为“柏油便”,面唇无华,心悸疲乏,畏寒肢冷,舌质淡苔薄,脉细弱。多见于有胃痛及上消化道溃疡病史者。

      治则:益气温脾,坚阴止血。

      基本方药:《金匮》黄土汤加减。黄芪25克,白术15克,生地15克,阿胶15克,黄芩10克,炮姜6克,炙甘草6克,灶心土50~100克;以灶心土与清水搅溶煎沸后静置澄清,再取其清水煎药;日服1剂,分3次餐前服。

      方解:方中主以黄芪白术、炙甘草健中益气,灶心土、炮姜温中止血;辅以生地阿胶,养血止血;佐以黄芩清热坚阴。

      临床加减:出血量多者,加仙鹤草、炒侧柏叶;气虚著或腹中有下坠感者,选加党参人参升麻等;烧心、吐酸者,选加蒲公英、海螵蛸,或黄连吴茱萸;腹痛者,选加芍药、木香;便血紫暗而脘腹刺痛拒按者,可选加参三七、花蕊石、炒蒲黄、瓦楞子、元胡索等。

      此外,肝硬化所致食管及胃底静脉曲张破裂所致的呕血、便血,来势多凶险,需在医院迅速采取有效的措施(包括中、西医的方法)控制出血。中医药方面,在辨证选用上述治疗吐血、便血的方药外,因肝硬化的本质就与血瘀有关,因此还要适当选加三七粉、郁金蒲黄赤芍等具有化瘀止血功能的药物,或在西医有效止血的基础上,辨证选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方加减,以达到标本兼治,止血不留瘀的目的。

      另外,气为血之帅,血随气行。因此,治疗出血证,特别是重症出血患者,还需考虑通过升降气机以增强止血的效果。如治疗呕血、吐血,适当选加代赭石、旋覆花、半夏、芦根等,以助降逆浊气而止吐血;治疗便血,可适当加入升麻柴胡等,以助升提中气而止便血。

     

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