治便血重在分清寒热

　　验案举隅

　　聂某，男，80岁，2011年3月15日初诊。

　　患者主诉拉柏油色便1周左右，每天3～5次。

　　患者近半月来一直感到疲乏无力，大便稀溏，每天3～5次，自己并未引起重视。约1周前突然发现大便呈黑色，如柏油一样，遂往长沙市某大医院检查，实验室常规检查：大便潜血（+++）；血WBC3.8×109/L，RBC2.8×1012/L，HGB70g/L。

　　诊断为：上消化道出血，消化性溃疡，失血性贫血。医师建议住院观察治疗，既往被诊断患有胃溃疡、冠心病及心脏起搏器术后等病史。患者素对中医颇信仰，遂来我处求诊。

　　患者现便血，肠鸣腹泻，胃脘痞胀，食欲不振，气短乏力，手指麻木，面色苍白无华，嘴唇及指甲色淡少荣，舌质淡紫、苔淡黄而腻，脉弦细微数。

　　此为中焦湿热郁滞而损营血，脾胃气虚下陷而血失统摄。治以健脾益气，清热和胃，养营止血，升阳摄血。拟半夏泻心汤合益气升阳、养营止血诸法治之。

　　方药：黄芪20克，山药25克，地榆、蒲公英各30克，党参、黄芩、白芍各15克，法半夏10克，生地黄18克，阿胶（烊化兑服）12克，黄连、炮姜、升麻、炙甘草各6克，伏龙肝50克（另包煎水静置，待澄清后取上面清水煎药）。7剂。每天1剂，水煎，分两次口服。

　　二诊（3月22日）：服中药2剂后的第2天，大便颜色即开始逐渐变浅转黄，现胃脘痞胀、肠鸣、手麻诸症显著减轻，大便日1、2次并已成型，但仍感倦怠乏力，食欲欠佳，舌苔薄黄，脉细。便血渐止，气血仍亏，拟补中益气汤加味。

　　方药：黄芪、仙鹤草各25克，党参、土炒白术、白芍、生地黄各15克，当归、陈皮各10克，阿胶（烊化兑服）、红枣各12克，蒲公英30克，升麻、柴胡、炙甘草各6克。7剂。

　　三诊（3月29日）：大便已转正常形色，1～2日一行，量少而干燥不畅，食欲明显增加，面唇红润，精神健旺，但夜寐差，每晚只能熟睡4小时左右，时有耳鸣，舌淡红、苔薄白少津，脉细。查大便隐血阴性，血细胞计数皆趋于正常。续与归脾汤加味以调理巩固之。

　　方药：黄芪、蒲公英、生地黄各20克，白术30克，茯神、酸枣仁、党参、龙眼肉各15克，当归、红枣各10克，木香、炮姜、远志、炙甘草各6克。10剂。

　　服后一切正常，随访至今已半年，未再复发。

　　按：本例患者素患有胃溃疡病，发生黑色大便，大便潜血强阳性，显系上消化道出血。其伴有胃脘痞胀、肠鸣腹泻等症，即由中焦寒热痞阻、升降失和所致，故以仲景温阳健脾、养血止血的黄土汤合健脾和胃、寒热平调的半夏泻心汤加减，治之而获效。方中主以党参、黄芪、白术、山药、伏龙肝、炙甘草，补中益气、温脾摄血；辅以黄连、黄芩、法半夏、炮姜，辛开苦降，平调寒热，燥湿和胃；佐以生地黄、阿胶、地榆、仙鹤草、白芍，滋阴养血、凉血止血；使以升麻，既可配党参、黄芪等，升补中气而摄血，又可助黄连、生地黄等，清热凉血而止血。二诊时，便血已止，续与补中益气汤加味，治本以巩固疗效。三诊时即以心脾两调、气血双补的归脾汤善后以防复发。

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