张云鹏治疗冠心病医案赏析

       张云鹏，男，主任医师、全国名老中医药专家学术经验继承工作导师、全国优秀中医临床人才研修项目上海指导组专家、全国中医学名词审定委员会委员、首届上海市名中医，享受国务院政府特殊津贴待遇，从事临床、科研、教学、文献研究50余年。擅长治疗肝胆疾病、心脑血管疾病、热病、疫病等疾病，疗效卓著。

       [案1]冠心病
       黄某，男，56岁，初诊：2003年6月9日。
       3年来时有胸痛胸闷，诊断为冠心病，近半年胸痛胸闷加重，头晕乏力，盗汗，夜寐不安，肠鸣辘辘，小溲黄赤。舌质淡红，苔薄白。脉缓。
       检查：2002年7月8日做冠状动脉造影提示：冠状动脉狭窄45％伴痉挛。
       西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
       中医诊为胸痹心痛。辨证为心脉瘀阻，气机不畅，肾气不足。
       治疗原则：养心活血，调理气机，兼补肾气。
       处方用药：丹参15g，生黄芪15g，丝瓜络8g，连翘30g，郁金10g，延胡索10g，天麻15g，茯神30g，葛根30g，五味子10g，淮小麦30g，桂枝10g，炙甘草8g，红花6g，赤芍10g，制首乌30g，灵磁石30 g。每日1剂。
       服药1个月后，胸痛胸闷明显减少，原方加减再服3个月，胸痛胸闷基本消失，现间隙服药，病情稳定。
       按  此为冠心病胸痛时作，年近花甲，肾气不足，心失所养，心血瘀阻，脉络失和，予养心补肾，调理气机，疏通心脉法，取得明显治疗效果。冠心病是本虚标实之病，气滞血瘀为标，脏腑虚弱为本，即心肾肝脾功能低下为本。黄芪、丹参、郁金、红花、赤芍益气活血；延胡索疏肝理气；制首乌补肾以养心气。桂枝、炙甘草温通心阳。多向性治疗而取效。

       [案2]冠心病伴心律失常
       李某，男性，52岁，1997年7月25日初诊。
       素有心悸心前区疼痛伴胸闷病史10余年，曾经运动试验阳性诊断为冠心病。近日胸闷心悸加重，腰酸膝软，小溲频数，动则气短，脱发明显。舌质淡红，苔薄白。脉细时有结脉。
       检查：心率80次／分，可闻5次早搏。
       胸片检查：左心缘稍饱满。  心电图检查：心肌缺血，室性早搏。
       西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；心律失常。
       中医诊为心痛。辨证为心肾两虚，气虚血瘀，心脉痹阻。
       治疗原则：补益心肾，益气和血，温通心脉。
       处方用药：仙灵脾10g，杜仲15g，制首乌30g，益智仁10g，灵芝10g，生黄芪15g，太子参15g，紫丹参30g，檀香 6g，桂枝6g，炙甘草10g。每日1剂。
       上方服16剂后，胸闷心悸明显改善，小溲频数好转。遂去益智仁，续服13剂，复查心电图已正常。胸闷心悸消失，腰酸基本缓解。
       按  余曾系统观察本病100例，认为心肾功能低下为本，痰凝，气滞、血瘀为标，心脏为发病的场所，肾虚为发病的基础。从经络关系、生理功能、临床表现、治疗效果诸方面进行考察，证实补肾药物可以提高疗效。本案用药为冠心乙方(作者经验方)加减而成。着重补肾养心、益气和血。用制首乌、仙灵脾、杜仲、灵芝、黄芪、太子参、炙甘草益肾养心气为先；丹参、檀香、桂枝活心血通心脉以辅之。心肾得补，心气既充，心脉畅通，疾病向愈。

       [案3]冠心病伴抑郁症
       纪某，男，64岁，2003年8月18日初诊。
       5年来反复胸闷心悸，外院诊断为冠心病，时有房早、房颤，神情焦虑，烦躁，自汗，盗汗，失眠，神疲乏力，对周围事物缺乏兴趣，整日愁眉不展，时胸闷如窒。舌质暗红，苔白厚腻。脉细，偶结。
       检查：心电图：频发房早。
       西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病伴抑郁症。
       中医诊为胸痹。辨证为肝失疏泄、气滞心络兼有痰浊。
       治疗原则：调理气机，活血和络，清心化痰。
       处方用药：柴胡6g，赤芍10g，丹参15g，郁金10g，陈 皮10g，半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，檀香8g，枣仁30g，炙远志6g，黄连5g，淮小麦30g，玫瑰花5g，甘松5g，生黄芪10g，灵磁石15g(先煎)、茯神30g，桑葚子15g，炙甘草5g。每日1剂。
       复诊，胸闷减而未愈，看报及电视已有兴趣，偶烦躁，夜寐稍安，无自汗，盗汗，舌质暗红苔薄白，脉细。
       上方减淮小麦每日1剂。服药近3个月，胸闷基本消失，精神振作，情绪乐观，每晚能睡6小时。
       按  患者系冠心病伴发抑郁症，对周围事物缺乏兴趣，整日愁眉不展，失眠，长期缺乏良好的休息，以致神疲乏力，这对冠心病的治疗是极其不利的，会加重疾病，甚至导致严重后果。本案用四逆散合黄连温胆汤加减治疗三月，加之心理疏导，病情得以逐渐好转，生活质量得到明显提高。四逆散加减能疏肝理气解郁；黄连温胆汤加减清心化痰；生黄芪、丹参、郁金益气活血；桑葚子补益肾气以治其本。我们认为：心脏是冠心病的发病场所，肾虚是发病的基础，因此补肾是冠心病治疗中的重要环节。

       [案4]冠心病置入支架后
       周某，女，87岁，2003年9月18日初诊。
       近30年来胸闷反复发作。1999年冠脉造影提示：冠状动脉狭窄，随即置入2个支架，术后1年又感胸闷不适，情绪紧张，失眠，精神不振。舌质暗红，苔薄白。脉弦细。
       检查：心电图提示：心肌损伤。
       西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病置入支架后。
       中医诊为胸痹心痛。辨证为气虚血瘀，脉络失和。
       治疗原则：温通心脉，疏肝解郁。
       处方用药：丹参15g，郁金10g，枸杞子10g，黄芪10g，炒枣仁30g，茯神30g，合欢皮30g，佛手15g，柏子仁30g，青龙齿15g(先煎)，八月札15g，玫瑰花5g。每日1剂。
       服上药近一个月，胸闷减轻，夜寐稍安，畏寒，舌质暗红苔薄白，脉弦细。
       上方加巴戟天10g。服上药2月诸症减轻，心情尚好，无明显胸闷，病情稳定。
       按  此为冠心病置入支架后，又感胸闷不适，再加情绪紧张，失眠，虽有心血瘀阻，但兼肝郁气滞，以致脉络失和，由于情绪紧张影响加重了冠心病的症状，治以疏导，调理气机，疏通心脉，取得明显治疗效果。冠心病是本虚标实之病，气滞血瘀为标，脏腑虚弱为本，即心肾肝脾功能低下为本。丹参、郁金活血化瘀；八月札、玫瑰花、佛手疏肝理气；黄芪、枸杞子、巴戟天益肾养心气。气血并重，通补兼施。