中医分期辨治原发性“甲减”

后期：脾肾阳虚衰，水湿内停

这一期也是临床常见到的阶段，病机也较为复杂。“五脏之伤，穷必及肾”，脾阳虚日久可及肾阳，或久病失养，或甲减失治误治，损伤肾之精气，必生多种疾病。又肾为先天之本，中寓元阳真火，人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，肾阳虚衰，可导致其他脏腑阳气衰弱：如肾阳不足，命门火衰，火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所侮，脾阳受伤，而出现脾肾阳虚；肾阳虚衰，不能温煦心阳，而致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停留则会形成心肾阳虚；肾阳不足，命门火衰，日久则肾阳极度亏损，阳损及阴导致肾之阴阳两亏。其肾阳虚主症为：颜面肢体浮肿，腰膝酸冷，反应迟钝，智力减退，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细弱。可兼见脾阳虚及心阳虚之症。

原发性甲减发展到此期多是脏腑机能衰退、气血生化不足，其病变部位是甲状腺，主要责之于肾，也可波及他脏，阳虚生内寒是其主要病理机制。临床辨证要始终抓住肾阳虚这个特点。可以说这一期是甲减的极期，临床表现复杂多样，辨证时必须分清主次，灵活用药。方药：金匮肾气丸加减。脾肾阳虚者除肾阳虚主症外兼见消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢肿甚或全身水肿，压之凹陷不起，食少腹胀，下利清谷或五更泄泻，小便频数或小便不利，舌质淡胖或边有齿痕，脉沉细或沉迟等症。治宜温肾健脾，通阳利水。治用上方合防己黄芪汤、五皮饮加减。心肾阳虚者兼见心悸怔忡，胸闷憋痛，神倦嗜卧，面白唇紫，小便不利，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微。治宜温通心阳，补肾益气。治用上方合苓桂术甘汤加减。形寒肢冷明显者，加仙灵脾。根据张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”之理，临症时多用黄精、枸杞之类。在温补肾阳为主的组方中酌配滋补肾阴之品，防温燥伤阴之弊。

典型病例

李某某，女，28岁，以乏力、眼睑浮肿半年余为主诉于2005年8月25日初诊。半年前无明显原因自觉全身倦怠乏力，眼睑浮肿，于外院查甲功三项及甲状腺抗体：FT3为1.54pmol/L（正常值3.6-6.0pmol/L）、FT4为5.15pmol/L（正常值9.0-22.5pmol/L），TSH>100mIU/L（正常值0.34-5.6mIU/L）。TGAb46.85IU/ml（正常值0-40IU/ml）、TPOAb343.53IU/ml（正常值0-60IU/ml）。甲状腺彩超示：甲状腺回声粗糙，彩色血流减少。刻诊：乏力，畏寒，咽干，纳差，大便干。查：面色无华，双眼睑肿胀，睑结膜色淡，口唇色淡，甲状腺无肿大。心率：62次/分，律齐，心音低钝，双下肢无水肿，舌质淡红，舌苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉细无力。中医诊断：虚劳（脾气不足，气血两亏证）；西医诊断：自身免疫性甲状腺炎（甲减期）。予补益气血、升举清阳之中药，处方：太子参30克，白术15克，黄芪50克，当归15克，升麻5克，柴胡5克，肉苁蓉20克，枸杞子25克，炙甘草15克。日1剂，水煎早晚各1次饭后服。同时配合优甲乐50微克日1次口服。

1周后，患者诉上述症状有缓解，排便正常，上方去肉苁蓉，余不变。再服2周后，患者诉仍感周身乏力，下肢怕冷，其他症状明显缓解，舌暗苔白，舌体胖大，齿痕未消失，脉沉细。化验甲功及抗体：FT3为4.25pmol/L，FT4为12.98pmol/L，TSH53.29mIU/L、TGAb<2.2IU/ml、TPOAb480.00IU/ml。将上方黄芪加至85克，加入菟丝子20克。3周后畏寒肢冷症状基本消失，乏力感不明显，化验甲功三项及TGAb均正常。追踪半年，症状未复发。

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