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中医分期辨治原发性“甲减”

  • 文章导读:

    甲状腺功能减退症简称甲减,是较常见的内分泌疾病之一。其中原发性甲减多见,约占甲减的96%,是由甲状腺本身的病变引起的。本病在各年龄段均可发生,以女性居多。及时的甲状腺激素替代治疗能改善甲减症状,恢复甲状腺功能。然而激素替代疗法存在如下不足:长期不适当服用L-T4治疗可导致亚临床甲状腺功能亢进症。研究显示亚临床甲亢可导致60岁以上患者心房纤颤发生的危险性增加3倍,而心房纤颤可导致动脉栓塞的危险性增加,同样也可导致骨密度显著下降。相当一部分病人,尤其是老年人及有冠心病病人对替代治疗耐受性较差,常诱发心肌缺氧,导致心绞痛,甚至心梗、心衰,防碍甲状腺功能的达标。即使替代成功,甲减致心肌、肾脏、大脑等重要脏器的损伤也很难恢复。

    原发性甲减多属于中医“虚劳”、“水肿”、“溢饮”等范畴,临床以脾肾阳虚型为多见。然而,近年来随着发病率的提高,本病越来越引起临床医生的重视,许多甲减患者被早期发现,笔者根据文献和个人临证经验,认为单纯以“脾肾阳虚”不足以概括本病的病机,并提出本病当分初期肝郁、中期脾虚、后期“肾虚”三期辨证论治。

    初期:肝郁及脾

    原发性甲减初期阶段,临床症状往往不典型,常被误诊为他病。此期多见女性就诊患者,常表现为情志抑郁,善太息,胸胁或少腹胀满,或见瘿瘤,或有月经量少、痛经,或见面色不华或虚浮、眼睑浮肿,肢体倦怠,常常伴有轻度体重增加,大便秘结,舌淡苔白,脉弦细或缓等肝气郁滞兼见脾虚湿困之证。追问病史,其病因多为情志不遂,郁怒伤肝,或生活工作压力过大,思虑过度,或脑力劳动太过,劳倦所伤,与巢元方《诸病源候论·气病诸候》“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内”的说法不谋而合。此期患者实验室检查完全符合甲减的诊断,但临床表现除以上症状外极少见到肾、脾、心阳不足的证候。

    此期辨证要点为:情志抑郁,善太息,或见瘿瘤;兼见面色不华或虚浮,眼睑浮肿,肢体倦怠。舌淡苔白,脉弦或缓。治疗当以疏肝理气为主,此期临床症状较轻,可以单纯应用中药治疗,而且尚无记忆力、智力等的改变,临床用药越早越好。方药:逍遥散加减。脾虚明显者,可合用参苓白术散加减;兼见胸胁胀痛者,可加用合欢、郁金;兼有颈前肿大者,可加陈皮夏枯草牡蛎等。肝气郁结是情志病,除用药物治疗外,还应注重精神上的调适。

    中期:脾气虚弱,气血不足

    饮食、劳逸等各种因素均可损伤脾脏,导致脾虚不运,化生乏源,但是此期病因以情志所伤、劳倦过度多见。七情中以忧思为主,如《灵枢·本神》云:“脾,愁忧而不解则伤意,意伤则悗乱”,或思虑太过,劳神过度而“劳则气耗”,损伤脾气。此外药物影响或甲状腺手术失当等,也可致脾气虚衰。

    脾居中属土,具有消化、吸收和转输水谷精微的生理功能,为后天之本,在维持人体生命活动中起重要作用。“内伤脾胃,百病由生”,此期病理表现以脾气虚及气血亏虚为主。证见形寒气怯或四肢不温,肢体浮肿多见于眼睑及胫前,或体重增加,腹胀纳差,面色少华或萎黄,或口唇爪甲无华,皮肤干燥甚则脱屑,神疲乏力,失眠健忘,大便秘结,舌淡胖或有齿痕,苔白滑,脉缓弱或沉迟。妇女可伴见月经紊乱或合并有不同程度的贫血。某些病例因气虚无力行血,血虚脉道不充兼见血瘀证的表现,若脾虚水湿不化,聚而生痰,痰气、瘀血结于颈前则发为瘿瘤。方药:补中益气汤加味。如心血不足偏重者,加远志熟地茯神、龙眼肉;气血亏虚明显可合八珍汤化裁。考虑到疾病的传变,临床根据患者具体情况配伍以活血,如川芎丹皮、王不留行;化痰,如贝母陈皮;祛湿,如苍术泽泻、薏苡仁;消瘿,如三棱、莪术、夏枯草牡蛎等中药。

     

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