王晓玲基于“上下交损，当治其中”论治上热下寒汗证

刘某某，女，57岁。初诊日期：2023年7月13日。

主诉：上半身汗出过多，伴双下肢发凉2月余。患者2个多月前无明显诱因出现出汗过多，汗出见于上半身，尤以头面、前胸为著，日夜兼是，并见双下肢发凉，膝关节以下明显，伴入睡困难、夜寐不安，曾服中药、中成药治疗，效果不佳，因汗出量大十分困扰，遂于中国中医科学院广安门医院心身医学科就诊。刻诊：汗出量大，多见于头面及前胸，汗多湿衣，伴有双下肢发凉，膝盖以下明显，乏力，易感疲惫，时口渴，纳一般，眠差，面色萎黄，小便调，大便稍不成形、日1～2次，舌淡尖红、苔白，脉细滑。无基础病史。

西医诊断：多汗症；

中医诊断：汗证（脾胃虚损、上热下寒证）。

治以温补中焦、平调寒热。方以黄连汤合补中益气汤加减。

处方：

干姜15 g，黄连6 g，乌梅20 g，人参15 g，炒白术15 g，黄芪20 g，肉桂5 g，酸枣仁30 g，升麻6 g，薄荷6 g，浮小麦50 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚饭后分服。

2023年7月27日二诊：汗出较前好转，睡眠改善，下肢发凉程度略有减轻，乏力减轻，口渴明显改善，纳食稍多，眠一般，大便稍不成形，舌淡尖稍红、苔白，脉细滑。守初诊方继服7剂。

2023年8月4日三诊：汗出明显减少，下肢发凉改善，纳眠可，大便成形，舌淡红、苔薄白，脉细滑。将初诊方中浮小麦减量至20 g，乌梅减量至10 g，酸枣仁减量至10 g，14剂。

1个月后复诊，患者诉症状接近痊愈。

按：本案患者以上半身汗出过多为主要症状，同时伴双下肢发凉，诊断为上热下寒汗证。患者年逾五十，身体机能处于衰退阶段，中焦脾胃日益损伤，运化失司，气机不畅，致使虚火上炎，迫汗妄出；热扰心神，故而寐差；阳气阻遏，故下肢发凉；脾阳不温，故而大便不成形。结合舌脉，辨为脾胃虚损、上热下寒证，故立法以温补中焦、平调寒热为原则，方选黄连汤合补中益气汤加减。参、术、芪三药同用重在健脾补虚，既助中焦运化补里气，又可实卫固表，功在补中敛汗；同时温补并行，取干姜、肉桂温中暖下，肉桂一药既合下肢寒凉之症，又能增补益药之功效，还可引火归元，两药与黄连相配，上清热邪、下补虚寒，使寒热得以分消，是平调寒热的极佳搭配。初诊时患者汗多明显，故重用浮小麦、乌梅以求速效，乌梅味酸性平，既能生津止渴，还可制约方中药物温燥之性；升麻风燥升阳，助脾胃之气升浮，补而不滞，又能散发阴火，恢复全身气机；薄荷清透升发，与升麻共用加强透邪作用；酸枣仁养血安神以疗寐差。诸药散收同用，使气机得调，故二诊时患者症状有所减轻，效不更方。三诊时患者汗出改善明显，睡眠可，故减少收涩药及安神药用量；考虑患者虚损已久，补益之法不可半途而废，遂继守原方补中之品以固中焦。药证合拍，诸症悉平。