韩明向从虚、风、瘀、痰论治血管性头痛思路

病因病机

韩明向认为，风邪是血管性头痛发病基本病因，头部位居人体最高处，最易受风的侵扰，且风邪善行数变，故头痛症状易反复发作。风邪常贯穿头痛发病的始终，一方面外风侵袭，上犯清阳，气机失畅而发头痛；另一方面“阳化内风”，阳气不足，气血运行不畅，日久则会产生痰浊、瘀血等产物，内风自起，气壅脉满，清阳受扰，亦可引发头痛。同时，气虚是头痛发病的主要内因。气虚者卫外不固，难以祛邪外出，清阳不升，髓海失养，气机失畅，痰瘀易于内生，诸邪兼夹上扰清窍而致头痛。痰浊既是头痛的发病原因之一，也是头痛病理过程中的病态产物。饮食不节，脾阳不振，脾不能运化转输水津，聚而痰湿内生，以致清阳不升，浊阴下降，血脉痹阻，痰瘀互结，清窍受阻而可发头痛。头痛日久则脏腑失和，易于变生痰瘀，加重病情。

韩明向认为，头痛的病因归纳起来不外外感与内伤两类，虚、风、痰、瘀为致病的基本要素。邪阻脉络，清窍不利，或精血不足，脑失所养，为头痛之基本病机。

辨治特色

祛风邪，固本培元

韩明向认为，风邪是贯穿头痛始终的重要病因，正如李中梓《医宗必读》中所言“高巅之上，惟风可到”，因此无论是外感头痛还是内伤头痛，均需配伍祛风之品，如防风、藁本、细辛等。外风头痛多为表证，病情较轻，故祛风散邪为其治疗大法。而内风证因其风自内生，与全身气血阴阳失调有关，且产生之因不同，故治疗上仍以辨证论治为基础，祛除内风产生之因，以达息风之目的。韩明向推崇叶天士“阳化内风”之论，他认为人体在阳气充足的情况下，能够抑制和调节人体内部产生的风邪，但若阳气不充，体内气血运行不畅，则内风丛生。因此，韩明向强调，内风头痛当治病求本，重视固本培元，再用镇阳、和阳、潜阳之品调和阳气，以达息风之目的，故在临床中反而少用全蝎、蜈蚣、地龙等息风之品。

补正气，通络化痰

韩明向临证推崇“虚—瘀致病说”。现代人们生活节奏快，压力过大，易于情志抑郁，阴阳失调。久病耗气，体质虚弱的患者尤甚。《血证论·阴阳水火气血论》记载：“运血者，即是气。”气行则血行，气虚则运血无力而血滞，血滞则为瘀。同时，气虚则气机运行不利，脾气虚则津液运行不畅，易生痰湿，痰瘀互结，阻于脑络而不通，则发为头痛。气虚可致痰瘀，久病必有痰瘀，故长时间头痛的患者多夹痰瘀。头痛日久的患者病机多属本虚标实，虚、瘀、痰贯穿始终。故韩明向治疗时强调以益气通络化痰为大法，治疗关键在于调和气血、通络化痰，常用的药物包括人参、黄芪、黄精、仙鹤草、升麻、当归、川芎、桃仁、牡丹皮等。

明经络，直达病所

头痛的部位与经络关系密切，早在《伤寒论》中就有太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛以及厥阴头痛，而后《兰室秘藏》又补充了太阴头痛以及少阴头痛。韩明向指出，对于病程较长、发作频繁、头痛剧烈、部位固定的患者，须根据疼痛的部位和特点，使用引经药，引药直达病所而一举建功。若头痛于两侧，加入柴胡、黄芩；头痛于颠顶，加入藁本，或重用防风；头痛于前额连眉棱骨处，加入或重用白芷；头痛于颞部连眼眶处，加入蔓荆子，重用川芎；头痛于后脑连颈项处，加入葛根、羌活；痛连齿龈，甚则面部肌肉痉挛抽搐者，加入蝉蜕、生石膏；鼻渊头痛，痛连目系者，加入辛夷、细辛、鹅不食草。

虫类药，用之有度

虫类药为血肉有情之品，具有舒筋活络、祛风止痛的作用，对于痰瘀久郁的头痛患者，在辨证的基础上参用，往往能提高疗效。正如叶天士所言“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”。韩明向认为，目前临床有滥用虫类药的现象，在治疗血管性头痛中，对于发病时间短、症状时发时止，缓解后如常人的患者一般不需要使用虫类药，而对于迁延日久、久病入络的患者才需要考虑使用虫类药涤痰化瘀、蠲痹通络，如地龙、全蝎、蜈蚣等。同时，由于虫类药多有小毒，需合理控制用量，不可过用。

典型医案

吴某，女，50岁。2006年4月16日初诊。患者自述左侧头部胀痛8年，呈搏动感，每年发作数次，每次持续1个多月，每天发作1个多小时，呈现强刺激性疼痛，伴左眼视物昏花、心悸、烦躁不安，曾经多方西药治疗，缓解后易复发，遂来求中医治疗。刻下症见：头部左侧及左眼眶周围疼痛不止，头部发胀感，头晕，左眼视物模糊，耳鸣，夜寐多梦，时有口苦，胃纳一般，舌淡红，苔薄白，脉弦细涩。

西医诊断：血管性头痛。

中医诊断：头痛（风阳上扰证）。

治法：祛风止痛，平肝明目。

方用清上蠲痛汤加减：当归10g，川芎10g，白芷10g，羌活9g，防风9g，钩藤9g，蔓荆子12g，麦冬10g，独活10g，黄芩5g，细辛3g，杭菊花10g，甘草6g，蕤仁肉9g。7剂，水煎服，早晚温服。

4月23日二诊：患者自述服药3天，头部胀痛减轻，头晕缓解，无视物模糊，现偶有耳鸣，心神不宁，饮食夜寐可，舌脉同前。效不更方，依前方加决明子9g，再服7剂，水煎服，早晚温服。

4月30日三诊：患者头痛未发，偶发头晕头胀，但较前明显减轻，视物模糊感及耳鸣症状消失，纳寐可，舌淡红，苔薄，脉弦。治拟补肺脾气，益气固表。处方：黄芪15克，白术15克，防风10克，党参10克，茯苓15克，厚朴10克，怀山药15克，甘草6克，陈皮10克，砂仁5克（后下）。嘱咐患者注意保暖，饮食清淡，心情舒畅，避免情志、饮食偏嗜等因素诱发。

按 清上蠲痛汤出自明代龚廷贤《寿世保元》，原文记载其为“一切头痛之主方，不问左右、偏正、新久”。韩明向临床常用其治疗外感头痛及内风头痛，再结合症状辨证加减，如兼见瘀血阻滞者，常配伍桃仁、红花；兼见肝肾阴虚者，常配伍熟地、山茱萸；兼见痰热内蕴者，常配伍半夏、胆南星等。

本案是典型的风阳上扰所致头痛，患者病程较长，多因素体阴虚，不能潜阳，肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。处方用清上蠲痛汤加减。方中川芎祛风止痛，为治头痛之要药，配以当归养血活血，寓有“治风先治血，血行风自灭”（《医宗必读·痹》）之义。细辛、羌活、白芷、钩藤、防风疏风止痛，使上部郁热得清；独活祛风化湿，与羌活并用，通治一身上下之风寒湿邪；杭菊花、蔓荆子、蕤仁肉清利头目，疏风散热；黄芩清热泻火；麦冬清热养阴，以制风药之燥；甘草调和诸药。诸药配伍，具有清热止痛，疏风散邪之功，主治风热上扰之头痛。患者虽有阴虚之象，但从舌脉上看，阴虚并不明显，故以祛风为主。二诊患者头痛减轻，头晕头胀缓解，验不变法、效不更方，现偶有耳鸣，饮食夜寐可，舌脉同前，在原方基础上加用决明子，以发挥其清肝明目之效。三诊时患者头痛未发，偶发头晕头胀，耳鸣消失，纳寐可，舌淡红，苔薄，脉弦。故应以补肺脾气，益气固表为主，方中黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，防风益气固表，茯苓化湿行滞，怀山药顾护中州，厚朴、砂仁、陈皮行气和胃，畅达气机。诸药相合，主以甘温补脾，补肺益气，补中兼行，补而不滞。（何蕾 韩辉  安徽中医药大学第一附属医院）