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刘嘉湘健脾疏肝治疗胰腺癌思路

  • 文章导读:胰腺癌是消化道常见的恶性程度极高的肿瘤,发病隐匿,进展快、疗效不佳,常迅速恶化,中位生存期短、预后极差,素有“癌中之王”的称号,中医药是胰腺癌综合治疗的重要组成部分,在改善生活质量,延年益寿方面有独特的疗效。

    病因病机

    国医大师、上海中医药大学附属龙华医院主任医师刘嘉湘,经过长期的研究发现,随着年龄渐增,气血阴阳渐损,肝肾亏虚,脾肾功能渐弱。此种情况下,导致机体先后天皆不足,则正气必然匮乏。正气虚损,则无力抵御外邪和内生之积。癌肿的发生与发展亦是一个邪正相争的过程,癌瘤一旦形成、生长会进一步耗损正气,正不遏邪则助长了癌瘤的发展,而正能胜邪则有可能抑制癌瘤的发展。

    胰腺为脾经所辖,从属消化系统。中医典籍中,最先论述胰腺组织的是《难经》,书中称之为“散膏”。民国医家陈无咎提出胰为脾之大络,散膏为胰液的观点。鉴于当时中医学者在脾和胰相关性及消化功能方面的认知,提出了影响至今的脾胰之论,即胰腺为脾经所属,胰脾在消化方面协同作用,中医之脾,包括胰与脾(现代医学)两个脏器的功能。胰腺癌属于难治性疾病,病机变化多端,病情较为复杂且进展较为迅速,预后较差。《伤寒论直解》云:“厥阴者,两阴交尽,阴之极也。阴极阳生。”因此,厥阴处于“阴尽阳出、阴中含阳”的关键阶段。病邪伤及厥阴,则阴阳转化之机失常,阴成形有余,阳化气之力不足,成形而不能化气,则为异形之物,尤与肿瘤之证极其相似。足厥阴肝经的经络循行起于大趾,循足跗,上内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,上贯膈,注肺,布胁肋,循咽喉,连目系,环唇内,上至额巅。其间交太阴而通三阴经,交阳明而通三阳经,交督脉而通奇经八脉。综上,肝经循行与太阴脾经所属之胰密不可分。厥阴之阴阳转化之机亦为积聚生成之关键。综上,胰腺疾病的发生与肝脾二脏的功能失调有着密切的关系。胰腺肿瘤的发病机制亦不外乎湿热、瘀毒、正虚。肝之疏泄、脾之健运功能的失调则是产生这些病理因素的源头。饮食、外感、情志等诸因素均可伤及脾胃,脾虚则失运,湿浊内生,湿郁久则化热,热毒内蓄,气机不畅,气滞血瘀,湿热瘀毒内结而成块,其本在脾虚,正气不足,标在湿热、瘀毒之邪内聚。因此,肝郁脾虚是胰腺肿瘤的病机根本,疏肝健脾扶助正气则是中医治疗胰腺肿瘤的基本法则。

    治法方药

    基于胰腺肿瘤的以上特点,刘嘉湘认为在胰腺癌的治疗上应以健脾为主,健运脾胃同时,注意疏肝养肝以防止肝对脾的过度克伐,以达到扶正治癌之目的,常以柴芍六君子汤为主加减治疗。柴芍六君子汤,出自《医宗金鉴》卷五十一,具有健脾平肝,化痰祛风之功效。主治慢惊,脾虚肝旺,风痰盛者。刘嘉湘将柴芍六君子汤灵活运用于胰腺癌的治疗当中,主要是基于柴芍六君子汤扶助正气。

    典型医案

    医案一陆某,男,60岁。2015年1月21日首诊。胰腺癌术后1年半,2013年6月14日,上海华山医院行胰尾体癌根治术。组织病理示:胰腺导管腺癌。术后化疗6次,2014年4月口服化疗药卡莫氟片。2015年1月15日复查腹部增强核磁共振显示:未见远处转移,查甲胎蛋白(AFP):15.43μg/L,症见晨起口苦,咽中有痰,腹胀,大便秘结,脉细弦,苔薄黄腻,质红。

    药用:太子参9g,生白术30g,茯苓15g,青皮9g,陈皮9g,柴胡9g,白芍12g,莱菔子9g,八月札12g,红藤15g,野葡萄藤30g,菝葜30g,山慈菇15g,黄芩12g,黄连9g,薏苡仁30g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,枳实9g,瓜蒌仁24g,岩柏30g,金钱草30g,生山楂15g,鸡内金12g,大枣15g,14剂。上药水煎,早晚饭后服用。

    2016~2017年间,患者病情较为稳定,定期复查,每两周中医普通门诊抄方,在刘嘉湘门诊的二诊、三诊、四诊,均以此方为基础方,加减变化。患者均未见明显不适。

    2018年10月31日五诊:患者胰腺癌术后5年,8月29日于上海华山医院行上腹部CT检查,结果显示:胰腺癌术后改变,与2018年1月31日相仿。症见大便艰行,余无明显自觉不适症状,肿瘤指标未见异常。脉细,舌苔薄白,质红。药用:太子参9g,生白术30g,茯苓15g,青皮9g,陈皮9g,柴胡9g,白芍12g,八月札12g,红藤15g,野葡萄藤30g,菝葜30g,山慈菇24g,黄芩12g,黄连9g,生薏苡仁30g,蛇六谷30g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,枳实12g,瓜蒌仁30g,岩柏30g,连钱草30g,莱菔子15g,生山楂15g,鸡内金12g,14服。

    按本医案中,刘嘉湘的治疗以疏肝健脾贯穿始终。患者肝郁脾虚、湿毒蕴热症状较为显著,晨起口苦,咽中有痰,腹胀,大便艰行,脉细弦,为肝郁脾虚证之象。方以柴芍六君子汤为基础方加减,疏肝健脾。《医宗必读》言:“正气与邪气,势不两立,一胜则一负。”刘嘉湘在组方用药时,注意固护人体一身之正气,同时兼顾驱邪。太子参、生薏苡仁健脾利湿;柴胡、八月札、青皮、陈皮疏肝理气;菝葜、半枝莲、白花蛇舌草、岩柏、连钱草、野葡萄藤清热利湿、祛瘀通络;山慈菇、蛇六谷、红藤、生山楂化瘀散结、消积通腑。白芍养血疏肝,黄芩黄连清热燥湿坚胃阴,瓜蒌仁化痰散结、润肠通便。莱菔子、生山楂鸡内金大枣等辅助健脾消积。几次复诊时,患者均无明显不适。效不更方,刘嘉湘仍以疏肝健脾抗癌肿为主要治法,用药方面做细微调整。至2018年就诊之时,患者为胰腺癌术后5年,状态良好,无明显不适。继以前方加减调养。

    医案二金某,女,44岁。2010年1月13日首诊。患者于2007年9月5日于上海中山医院行胰头癌手术。切除组织病理显示:胰腺导管腺癌,侵犯胆总管肌层及胰头导管肌层,胰头淋巴结1/6(+)。术后化疗15次,末次化疗2008年8月8日。刻下症见纳差,脘胀,夜寐欠安,怕冷,脉细弦,苔薄白,质淡红。药用:太子参9g,白术9g,茯苓15g,青皮9g,陈皮9g,柴胡9g,白芍15g,半夏9g,八月札15g,黄连6g,枳实9g,川石斛15g,木香9g,砂仁6g,白蔻仁6g,生薏苡仁30g,野葡萄藤30g,菝葜30g,乌梅9g,淮山药15g,焦楂曲9g,鸡内金12g,薜荔果15g,鸡血藤30g,红枣9g。28服。

    药后纳谷馨,夜寐安,腹胀减,余无明确不舒。定期复诊3次,均以此方为基本方,稍作加减。

    2014年2月26日五诊:胰头癌术后6年余,一直坚持中药治疗,近期复查未见复发及转移征象。刻下纳后脘胀,脉细弦,苔净质暗红有齿印。药用:太子参9g,生白术30g,茯苓15g,柴胡9g,白芍12g,北沙参15g,麦冬15g,生地15g,黄芩12g,黄连6g,八月札12g,枳实9g,红藤15g,野葡萄藤30g,菝葜30g,蛇六谷30g,山慈菇15g,白花蛇舌草30g,莱菔子9g,半枝莲30g,瓜蒌仁30g,生山楂15g,鸡内金15g。14服。

    2014~2017年间,患者按时就诊,均无明显不适,仍以原方加减治疗。期间患者每半年复查腹部核磁共振和血肿瘤指标,均未发现异常。

    按刘嘉湘临床治疗胰腺癌的主要辨证分型为肝郁脾虚证,亦可见湿热内蕴型及肝肾阴虚型。肝郁脾虚证型治疗过程中,柴芍六君子汤的运用,使得肝得其疏泄,脾恢复其健运,调畅腹部郁结之气机。“内外调和,邪气不能害”,胰腺为脾经所辖,从属于消化系统,病变责之肝、脾功能失调。肿瘤的治疗关键在于补泻兼施,调和肝脾。(孙润菲 江苏省无锡市第二人民医院  孙明瑜 上海中医药大学附属曙光医院)

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