吕光荣应用马钱子治疗痛证经验探析

适应病证

马钱子具有散结消肿、通络止痛的作用，在临床上用于风湿顽痹，麻木疼痛，跌倒损伤，痈疽肿痛，小儿麻痹后遗症，类风湿性关节炎等疾病。吕光荣在临床应用马钱子治疗的范围较广，主要包括风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫疾病引起的疼痛；颈椎病、腰椎病、骨关节炎等退行性病变所引起的疼痛；或是外伤后遗留的疼痛。对于这些顽痹痛证，通常不拘部位，无论寒证热证，都使用马钱子。研究表明马钱子碱有显著的镇痛作用，而且其镇痛作用在某一定剂量范围内与给药剂量呈正比关系。

使用方法

炮制吕光荣非常重视马钱子的炮制，所用马钱子均为其亲自指导炮制。通常采用云南马钱科植物马钱的干燥成熟种子，砂烫（亦称砂炒）至有爆裂声，表面鼓起，压之即碎，外表变为棕黄色，砂温240～250℃，时间控制在3～4分钟。马钱子在炮制过程中其化学成分番木鳖碱（士的宁）及马钱子碱转化为其氮氧化合物，毒性降低。

剂量吕光荣在临床应用马钱子的通常剂量为1枚，即1颗炮制后的种子，根据患者的体质、体重及病情，选用大小不同的种子，故吕光荣在其处方上开出的马钱子均为“马一枚”。通常马钱子内服如按其成分番木鳖碱（士的宁）计算，一次量控制在6mg为宜。

煎服为采用热水与其他药物一起煎煮，中火煎煮半小时以上即可。《中药学》和《中药大辞典》中马钱子的用法均为入丸散及外用，但有临床观察以制马钱子入汤剂治疗颈椎病，收效较好。

疗程通常为6～10天，即开3～5剂药，服用6～10天，之后间断6～10天，再服用6～10天，最长可间断服用3个月。国内有学者提出服药多采用间断服药法，一般每次1～3g，每日1次，服5天停2天再服，持续半年到1年以上。

配伍通常与生甘草和赤芍共用，根据所开具的药方及患者的情况，甘草3～6g，赤芍9～15g，有时两者都用，有时只使用一种。在开具处方时，特别注意避免与汉防己、罂粟壳、麝香和元胡共用。有研究表明酒、汉防己、罂粟壳、麝香和元胡等可以增加番木鳖碱（士的宁）的毒性，故不宜配伍。

注意事项

不适宜人群不用吕光荣认为马钱子不适宜在下列人中使用①孕妇和即将打算怀孕的患者。②心肝肾功能不全的患者。③有学者提出马钱子不宜生用，用量要符合《中国药典》规定。④不宜与某些药物同用，如酒、罂粟壳、麝香等。⑤马钱子禁用孕妇及肝肾功能不全者。

间隔服用禁多服和久服，通常以6～10天为周期进行间隔服用，最长服用3个月。

注意服药后反应应反复询问患者服用后的反应，特别关注患者是否有肌肉颤动的感觉。感觉肌肉有一过性轻微颤动为最佳有效量，此反应也表明不可再加量。

禁酒服药期间禁止饮酒。吕光荣认为马钱子性寒，酒性热，不宜同用，而且有增加中毒的风险。

讨论

马钱子始载于《本草纲目》，味苦，性寒，有大毒，归肝、脾经，功效为通络止痛，散结消肿。马钱子的治疗量为0.3～0.6g。马钱子含有多种生物碱，主要为番木鳖碱（士的宁）和马钱子碱。士的宁口服中毒剂量，成人一般为5～10mg，口服致死量为30mg。士的宁对整个中枢神经系统有兴奋作用，马钱子中毒的早期症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、焦虑、烦躁不安及轻度抽搐，继之出现全身抽搐，感觉器官敏感性增高，牙关紧闭，痉挛，弓反角张，吞咽和呼吸困难。患者通常死于呼吸骤停。为降低马钱子的毒性，临床常采用砂烫等加热炮制，或同甘草、绿豆加水共煮等方法减毒。赤芍能降低马钱子毒性，混合煎剂中的士的宁和马钱子碱含量比马钱子单煎剂分别降低了69.7%和40.8%，其原因可能与二者在共煎时产生的某种化学反应有关。马钱子配伍甘草后其主要生物碱士的宁和马钱子碱的含量均有不同程度的降低，其中士的宁的含量下降显著。麝香、延胡索可增加马钱子毒性，故不宜同用。

马钱子是一味具有开发前景的中药，应用广泛，疗效良好，其治疗效果不亚于西药，而且还有其独特的特点。吕光荣能在临床得心应手应用马钱子治疗痛证，主要是有赖于在正确的理论指导下，结合现代研究，立足多年的临床经验。