王育良从肝论治玻璃体积血

病因病机

目者，肝之官也。《灵枢·脉度》指出：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《银海精微》认为：“肾乃肝之母，肾水不能济于肝木则虚热，胆乃生于肝之侵，肝木枯焦胆气不足。”《兰室秘藏》载：“五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。”五轮学说亦有“夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮”之说。诸脉者皆属于目，诸血者皆属于心，肝气通于目，目和则能辨五色，所以从微观角度来看，以六经辨证为基础推论出视网膜属足厥阴肝经，眼内一切血脉属手少阴心经。王育良通过系统地梳理人体各种生物轴的研究历史，古籍中关于“肝开窍于目”中医理论发展历程，以及肝病及眼的现代医学认知等，探索性地提出了“肝-眼生物轴”的科学假说。另外通过眼底镜检查、眼底血管造影检查等现代检查技术所反映的微观眼底表现及相关病理变化，以八纲辨证为基础，王育良认为突然发生的视网膜的新鲜出血属热，陈旧性视网膜出血属瘀，视网膜水肿属湿，视网膜渗出属痰。

积血虽位于神膏，但从现代医学眼部解剖及病因来看，是由位于视网膜的血管破裂引起出血。所以王育良将其归纳为：1.血分有热，热灼血络，溢于脉外，其亦有虚实之分，大多因肝郁气滞、阴虚火旺所致；肝郁气滞者，因疏泄失常、升降失调致目窍玄府不畅，气血运行受阻，久则郁而化火，迫血妄行从而使神膏郁滞，血行不循常道，泛溢脉外；阴虚火旺者，则因肝肾阴虚，肾水不济肝目，阴虚无以制阳，虚热内生，灼伤眼络，神膏清纯之气受扰致血溢络外。临床多见。2.目珠受钝力撞击或锐器所伤致血络破损，导致气滞血瘀，血行不畅，溢出脉外，瘀血停聚神膏。3.心脾亏虚，气虚统摄无权，无以摄血，血溢于脉外，泛于神膏，临床相对少见。

治疗思路

《审视瑶函》谓目乃肝所开之窍，血又肝之所主，故治目衄，肝经又为要务，宜从肝治之。清代唐容川在《血证论》中提出“止血、消瘀、宁血、补虚”为治疗血证之原则。

由于现代检查仪器的广泛发展应用，我们对该病有了更直观深入的认识。王育良认为应在中医经典宏观辨证和五轮八廓学说的基础上进行微观辨证，这也是对宏观辨证的深化和补充，两者可相互结合。另外王育良主张对于该病可先根据出血时间及现代仪器检查结果分为急性出血期、早期出血期、晚期出血期和陈旧性出血期四期，然后辨病和辨证相结合，“急则治其标、缓则治其本”，最后将眼部微观辨证和全身宏观辨证相结合以进行辨证分型，分为血热出血、外伤出血和气虚出血三型，其中临床上以血热出血型最为常见。其中血热出血型多见于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑病变、特发性息肉样脉络膜血管病变等；外伤出血型多见于眼球钝挫伤、眼球破裂伤及内眼术中术后出血等；气虚出血型多见于血液系统疾病、肾病等引起的并发症。

另外在不同时期，药物选择的侧重不同。具体如下，急性出血期：即出血发生后的一周内，该期以止血为根本大法，加用蒲黄炭、茜草炭、栀子炭、黄芩炭、荆芥炭、白茅根等炭类药及凉血止血药。但临证过程中需注意虚实之分。血热妄行者，不论虚实，均先以生蒲黄汤为基本方加减，肝郁气滞者则合丹栀逍遥散，阴虚火旺者则合知柏地黄丸；外伤出血者以生蒲黄汤合除风益损汤进行加减；心脾亏虚者，以归脾汤为基本方加减。早期出血期：即发生出血后的一个月内，此期仍切勿大量使用活血药物，以止血为主，酌加少量止血化瘀或偏凉性的化瘀药，如三七、牡丹皮等，并可将上述急性出血期的炭类药物改成生药，去除收涩作用较强的止血药，以免关门留寇。晚期出血期及陈旧性出血期：即出血一个月后，见积血有所吸收，可减少止血药物，投以活血化瘀之品，如当归、赤芍等，以血府逐瘀汤为基本方，并佐以行气药及补益肝肾、通窍明目之药，如枳壳、菟丝子、远志、石菖蒲等，但需酌加凉性药物反佐，避免全方过于温热。

在出血后期的转归方面，王育良也有自己的见解：1.玻璃体积血日渐吸收，视力提升明显，甚则恢复正常者，如非缺血型视网膜分支静脉阻塞等，药物治疗可逐渐停止，但仍需要继续治疗原发病；2.积血吸收缓慢，视力提升不明显者，多由于波及黄斑区或出现缺血性眼底改变，甚则形成新生血管，如缺血性视网膜中央静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变等，骨之精为瞳子，后期应重视补益肝肾，故此期采用补益肝肾、通窍明目的总治则，多采用驻景丸加减。若出现黄斑区水肿，可加入健脾利水中药，王育良常用四苓散合逍遥散加减治疗黄斑局限性水肿和黄斑囊样水肿疗效明显，弥漫性黄斑水肿疗效则欠佳，可联合玻璃体腔注药治疗。若出现新生血管，则需要进行玻璃体腔注药或光动力疗法治疗。3.对于大量积血或顽固性积血，甚则进一步导致视衣脱离、乌风内障等，则主张手术治疗。

验案举隅

沈某，女，61岁，因“右眼视力下降1月”于2019年5月初诊。既往有糖尿病病史3年，血糖控制一般。平素情志抑郁、心烦，舌红，苔黄厚，脉弦。视力：右指动、左4.3，眼压：右10.4mmHg、左11.9mmHg，双眼角膜清，前房正常，瞳孔圆，直径3mm，双眼晶状体混浊，眼底小瞳孔下不清。眼部B超：右眼玻璃体大量混浊，玻璃体积血可能。

诊断：右眼玻璃体积血、双眼白内障。

辨证：肝郁化火、血热妄行。

治疗：凉血止血、疏肝健脾。

方选生蒲黄汤合丹栀逍遥散加减：生熟蒲黄（各）10g，茜草10g，郁金10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，白芍10g，瓜蒌皮10g，陈皮5g，半夏10g，黄芩炭10g，黄柏10g，谷麦芽（各）10g，甘草3g，三七粉（冲入）4g。15剂。

半月后复诊：诉右眼视力提升明显，全身症状稍缓解。视力：右4.6、左4.3，眼压：右16.0mmHg、左15.2mmHg，双眼角膜清，前房正常，瞳孔圆，直径3mm，双眼晶状体混浊，积血明显吸收，散瞳后可见双眼视网膜较多散在点片状出血。同时尽快行双眼底血管造影检查，诊断为重度非增生性糖尿病视网膜病变，予视网膜激光光凝治疗，后续积极随访治疗。

按 本案患者既往有糖尿病病史，平素情志抑郁。从宏观辨证来角度看，肝气郁结，郁而化火，致血热妄行，溢于络外，泛于神膏；从微观辨证角度来看，视网膜属肝经，专科检查可见玻璃体大量积血，由于视网膜新鲜出血属热，结合舌苔脉象，可辨为血热妄行之肝郁化火证，属实热证，故运用生蒲黄汤合丹栀逍遥散加减凉血止血，方证相应。该案患者处于出血早期，此期以止血为主，酌加止血化瘀或偏凉性的化瘀药，止血不忘化瘀，故玻璃体积血吸收明显，视力恢复较快，效果显著。血不利则为水，故在出血早期即加入健脾利水中药，防止并发黄斑水肿。玻璃体积血常见于多种眼底疾病，该患者后通过现代检查手段诊断为糖尿病视网膜病变，遵循了中医“异病同治”之法。

中医药治疗玻璃体积血具有优势，标本兼治，王育良借助现代仪器更好地探究该类疾病的病因病机及转归，遵循传统辨证施治原则，根据眼部情况及全身兼症、病情转归灵活组方，体现了现代中医眼科微观辨证和宏观辨证相结合的特色。（