国医大师梅国强：六经辨证裁经方 化痰散瘀疗胸痹（冠心病）

脏腑相连，伴发症明显

临床所见，单纯冠心病而求医者，固然较多，而多病集于一身者，亦复不少。辨治之时，依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。梅老常用柴胡陷胸汤等，治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。

《伤寒论》有小柴胡汤，亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤，明代童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端，清代俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》，则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试辄验”，其中“少阳结胸”一词，能发人智慧。梅老结合《灵枢·厥病》所示 “肾心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”，又大胆提出柴胡陷胸汤可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。

● 胆心同病

痰热瘀血互结，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心，以上挟咽”，可见此类病情，既有胆、心功能之相互影响，复有经脉联系。

胃心同病

临床既有冠心病，又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响。彼发则此发，以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发，说明相互关系，《灵枢·经别》曰：“足阳明……入腹里，属胃，散之，上通于心”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤？曰：心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧”。（《灵枢·经脉》）。此“心胁痛”，似应包括心下之胃脘痛，观《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”可知。

● 颈心同病

痰热瘀血痹阻心脉，是为心病，前已论及。然则与颈何干？答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“下耳后，循颈”“是动则病……心胁痛”“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛”，其中“循颈”“颔痛”“缺盆中肿痛”，则其与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。

● 肺心同病

心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火，惟心火充足，与心血功能配合，则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病，多由积渐形成，如痰热阻滞，气机不利，血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。

肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中（宗气），宗气通过血脉运行，以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。何况“心手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下”（《灵枢·经脉》），此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之议。
枢机不利，三焦失和

枢机不利，责之足少阳。其属甲木，而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，杂病之中，病由气分而深入血分，气血已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。又因此病，已有热邪存在，而风木易从火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。

论其治法，则清热化痰，活血祛瘀，运枢机，疏利三焦，正合其治，柴胡温胆汤加减，为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等，则酌情加入。梅老所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤，此方在温病学领域之运用，重在分消走泄，透邪外出，在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》主治：心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等。将二方合并化裁，对于治疗冠心病而言，妙在其中。

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