奔豚气辩证

一、临床表现 奔豚气，简称奔豚，其病名始见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“肾脉……微急为沉厥奔豚。”考奔豚之名，《说文》释“奔，走也”；《正》谓“奔，急赴也”；《辞源》谓豚为“小猪”。故《难经·五十六难》指出“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”；《诸病源候论·奔豚气候》论述精辟，谓“奔豚气者，肾之积气……气积于肾，而气下上游走如豚之奔，故曰奔豚。”又谓“夫奔豚气者，……起于惊恐，忧思所生。若惊恐则伤神，心藏神也；忧思则伤志，肾藏志也。神志伤动，气积于肾，而气下上游走如豚之奔”。东汉张仲景《金匮要略》专设奔豚气篇，指出本病“皆从惊恐得之”，“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”的病因与证候；因此，奔豚气的主要临床表现为自觉阵发性气从少腹上冲胸咽，发作欲死，惊悸不宁，恶闻人声，痛苦异常，或兼腹痛，乍寒乍热，烦闷胸满，喜欲太息，气还则止，常反复发作。

二、病因病机 奔豚气的病因病机较为复杂，但总以冲气上逆为其关键。本病的发病机制，多责之于心、肝、肾脏腑功能失调。兹将其病因病机分述如下：

1.心肾阳虚：心主火在上，肾主水在下，二者经脉相贯，上下交通。若素体心肾阳虚，水湿不得温化，寒气从中内生，故值此阳衰阴盛之际，寒水之邪相搏，引动冲气循经上逆，而致奔豚发作。诚如唐容川《金匮要略浅注补正》所说：“肾主水，水为阴邪，肾气生寒而上逆，则为水气凌心之奔豚也。”

2.误治伤阳：伤寒在表，理应发汗治之。因汗为心之液，由于汗后病仍不解，或误用汗法，复用温针逼其再汗，使心阳因汗而虚，下焦肾中阴寒之邪，乘虚上凌心阳，故而发为奔豚。《金匮要略》所谓“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”即此意也。

3.肝郁化火：肝主疏泄，性喜条达。若平素肝气郁结，或因情志不畅，气逆不降，郁而化火，肝火引动冲气上逆，而致奔豚。《素问·至真要大论》指出：“诸逆冲上，皆属于火”，即寓本病肝郁化火的病因病机于其中。

4.情志所伤：七情致病直接伤及脏腑，其中惊则气乱，以致心无所倚，神无所归；恐则气下，以致肾气不固，气泄于下。若卒遭惊恐，或过度忧思等情志所伤，势必引起气机逆乱，使冲气上逆或上下奔突而使本病作矣。《金匮要略》谓本病“皆从惊恐得之”，把惊恐忧思等情志所伤作为本病的重要诱发因素。

三、辨证论治 本病的辨证论治，主要根据其临床表现，审证求因，按其性质分为肝郁化火、心肾阳虚、水气上冲、寒饮上逆、胃气上逆等证型。由于本病发病过程中兼夹因素颇多，又与体质、情志变化、精神状态相关，故应在辨证论治的基础上，结合具体病情灵活加减化裁。

（一）肝郁化火，肝肾之气上逆

1.临床症状：自觉阵发性气从少腹上冲胸咽，发作欲死，惊悸不宁，恶闻人声，痛苦异常，或兼腹痛，寒热往来，口苦咽干，烦闷胸满，喜欲太息，气还则止，常反复发作，舌苔薄白或薄黄，脉弦数。

2.病机分析：足厥阴肝经之脉，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后。足少阴肾经之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝气郁结，日久化火，肝肾之气循经上逆，故见气从少腹上冲胸咽，烦闷欲死，痛苦异常；肝火内扰心神，故惊悸不宁，恶闻人声；肝郁气滞，血行不畅，故腹中疼痛。肝与胆相表里，肝气郁滞则胆气不和，故兼见寒热往来，口苦咽干，胸胁满闷，善欲太息。舌苔薄白或薄黄，脉弦数，为肝郁化火之象。

3.治疗原则：养血柔肝，疏解郁火，平冲降逆。养血平冲，润肺清热，甘缓肝急，宁心安神。

4.选方用药：《金匮要略》奔豚汤。 川芎6g，当归6g，半夏12g，黄芩6g，葛根15g，白芍9g，生姜9g，甘李根白皮30g，甘草6g。 方中甘李根白皮为君，入足厥阴肝经，降肝气之奔豚，清肝经之郁热，为治奔豚气逆之佳品。臣以半夏、生姜散气降逆，以助君药下气安冲之功。黄芩、葛根清热平肝；当归、川芎、白芍养血疏肝，既补肝体，又利肝用，共为佐药。使以甘草调和诸药，又伍白芍缓急止痛。全方共奏疏肝清热、降逆平冲之效。若胁肋脘腹痛甚者，合金铃子散理气活血止痛；呕吐较重者，加代赭石、竹茹降逆止吐；胸胁胀满者，酌加枳壳、木香行气宽胸。

5.典型病例：病例一：血虚肝郁，气郁化火，郁火上冲致奔豚气案 张某，男，65岁，农民，1999年12月31日初诊。 初诊：患者平素性格暴急且宿有高血压病、冠心病病史10年。发病时西医以冠心病、心绞痛治疗，治疗后症状如故，遂前来就诊。刻诊：常因生气引发心下胀满、动悸，气欲上冲，甚时气冲至胸咽、巅顶，人事不省，纳可，大便不爽，口干欲饮，体形消瘦，舌红苔薄白，脉弦滑有力。中医诊断：奔豚气。证属：血虚肝郁，气郁化火，郁火上冲。治法：养血柔肝，疏解郁火，平冲降逆。方药：《金匮要略》奔豚汤加减。处方：生甘草12g，桑白皮9g，当归9g，川芎9g，生白芍18g，黄芩9g，生葛根18g，生姜8g，清半夏12g，代赭石24g（捣，先煎），丹参12g。1剂，分煎2次，分早晚空腹服。 2000年1月1日二诊：药进1剂气冲即平，动悸显减。继以原方4剂，药后诸症除，遂以逍遥丸养血疏肝以善后。随访6年未复发。 【按语】患者性格暴急，易于发怒，容易紧张，源于肝血不足，肝气易升易动。复因情志不遂，则气机郁结，阻于中焦则心下胀，气动则心下悸动；气郁化火，郁火随冲脉上冲则气上冲频作。余宗仲景之法，选用奔豚汤加减，养血柔肝，疏解郁火，平冲降逆。因辨证立法得当，方药丝丝入扣，故药到病除。

病例二：阴血亏虚，郁火上冲，肝气急迫，影响心气致奔豚气（胃肠自主神经功能紊乱）案梁某，女，58岁，干部，2006年4月13日会诊。 初诊：主因发作性气上冲3个月入院。既往高血压病病史10年，患者平素性情急躁，每遇困难常悲伤啼泣，3个月前发作性气上冲胸，轻则左少腹作胀，似有物蛹动，甚时自觉有物奔而向上至心下、胸咽，胀痛难忍，约数分钟物降胀解，严重时气上冲至巅顶而头晕，顷刻神识模糊，不省人事，发作无规律，或2～3日一发，或一日发作3～5次。心电图提示：广泛心肌供血不足。诊为冠心病，治疗无效。院外1个月前胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。西医诊断为胃肠自主神经功能紊乱，给予氟哌噻吨美利曲辛配合西咪替丁、多潘立酮治疗，效果不显。2006年4月13日邀我会诊，刻诊：脐下悸动作胀，气上冲，悲伤欲哭，急躁失眠，卧起不安，头晕、乏力、纳差、厌食、烧心、反酸，时便秘难解，时溏泄不止，口苦尿赤，形瘦，舌瘦薄，舌质红，苔薄白，脉弦细无力。中医诊断：奔豚气，兼百合病、脏躁病。证属：阴血亏虚，郁火上冲，肝气急迫，影响心气。治法：养血平冲，润肺清热，甘缓肝急，宁心安神。方药：《金匮要略》奔豚汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤加减。处方：桑白皮15g，川芎6g，当归15g，生白芍18g，黄芩6g，生葛根15g，清半夏6g，生百合20g，生甘草9g，小麦30g，大枣6枚（擘），炒枣仁18g（捣），丹参9g，石菖蒲4g，茯苓12g，炙杏仁9g（捣），炒鸡内金6g（捣）。服药1剂气冲至胸咽未达头部，服药2剂气上冲至心下，7剂药后气上冲已平，遂以甘麦大枣汤安神补中。随访2个月奔豚未再发。

【按语】患者平素急躁忧郁，且形瘦多火，血虚形气不充，气机不利，则气郁化火，肝火易升动则发奔豚气，上扰心主之官则神志昏昏，方选仲景奔豚汤敛肝火，降逆气。心肺气虚则悲伤欲哭，故合用百合地黄汤、甘麦大枣汤养心益肺、补中安神。仅7剂药则难治之怪病药到病除。

（二）心肾阳虚，寒水之气上逆

1.临床症状：自觉阵发性气从少腹上冲胸咽，心悸不安，胸闷气促，窒息欲死，痛苦异常，或兼见畏寒喜热，四肢欠温，面色苍白，腹痛，舌淡白，苔白腻，脉沉迟。

2.病机分析：素体心肾阳虚，水湿不得温化，或因误汗伤阳，阳虚不能制阴，寒水相搏，引动冲气上逆，上凌于心，故见阵发性气从少腹上冲胸咽，心悸不安，胸闷气促，窒息欲死；心肾阳虚，不能温煦，故畏寒喜热，四肢欠温，面色苍白；阴寒内盛，寒凝气滞，故见腹痛。舌淡苔白，脉沉迟，为心肾阳虚之象。

3.治疗原则：温阳祛寒，降逆平冲。

4.选方用药：《金匮要略》桂枝加桂汤。 桂枝15g，白芍9g，甘草6g，生姜9g，大枣12枚。 方中重用桂枝为君，且不啜粥取汗，意在温阳散寒，既上温心阳，又下暖肾阳，尤可降逆平冲，为治阳虚阴寒上逆奔豚气之佳品。白芍为臣，既能平肝降逆，又可缓急止痛，与桂枝相合，以调和阴阳，降逆平冲。生姜、大枣为佐，既调和营卫，又调和阴阳，以助君臣药为功。甘草调和诸药为使。全方温阳祛寒，降逆平冲。 本方重在温阳祛寒，降逆平冲，若阴寒重者，可用肉桂易桂枝温肾纳气，使下焦水寒温散。吴茱萸、沉香均有祛寒降逆之功，临床亦可酌情选用。亦可配合温灸，温阳祛寒，提高疗效。

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