奔豚气辩证

5.典型病案：

病例三：外感寒邪，心肾阳虚，寒水上冲致奔豚气案

海某，男，48岁。农民，1988年11月23日初诊。 初诊：患者素体阳虚，平时稍冷即畏寒。今因初冬（小雪节气）天气骤寒，又不慎饮用冷水，逾一周左右后始觉脐下微悸动，旋即感到逆气自少腹起向上攻冲，从少腹上冲胸咽，充至咽喉即人事不省，约数十秒逆气平复，神志清醒，故急来中医门诊治疗。刻诊：发作时始觉脐下微悸动，旋即感到气从少腹上冲胸咽，逆气冲至咽喉即人事不省，约数十秒逆气平复，神志清醒，复如常人，发作时伴少腹疼痛，心悸不安，胸闷气促。平时面色苍白，身微恶寒，现已发病五日，少则每日发作一次，多则每日数次，舌淡红，苔薄白，脉象弦紧。中医诊断：奔豚气。证属：外感寒邪，心肾阳虚，寒水之气上冲。治法：通阳散寒，平冲降逆。方药：《金匮要略》桂枝加桂汤。处方：桂枝15g，炒白芍9g，甘草9g，生姜9g，大枣5枚。2剂，每日1剂，水煎服。 11月25日二诊：服两剂后，奔豚气诸症明显好转，发作时仅感少腹似有逆气上冲，但未达咽喉逆气即消失，亦未影响神志。病既已轻，故效不更方。再以原方4剂，药后诸症悉除，奔豚气告愈。

【按语】《金匮要略》有“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”为其特征。又有“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”本案与仲景描述的症状和病因病机颇为相似。患者素体阳虚，稍冷畏寒，说明平素阳气既虚；又遇天冷，复受外感寒邪，虽受寒的途径不是“烧针令其汗，针处被寒”，但受寒的原理相同，以致形成心肾阳虚，寒水之气上冲发为奔豚，故方用《金匮要略》桂枝加桂汤，通阳散寒，平冲降逆。因药证合拍，故两剂知，五剂愈。

（三）心阳不足，寒饮之气上逆

1.临床症状：先有脐下悸动，旋即逆气上冲，逆气多从少腹上冲胸咽，发作欲死，欲作奔豚，或头眩短气，口吐涎沫，形寒怕冷，小便不利，舌质淡，苔白滑，脉弦紧。

2.病机分析：素有水饮内停，气化不利，加之发汗过多，心阳受伤，或下焦素有水寒之气，乘心阳不足，水邪内动，水寒上逆，以致脐下动悸、欲作奔豚，甚或水气上冲发生奔豚，故见气从少腹上冲胸咽，发作欲死之状。素有水饮内停，气化不利，则小便不利；水气上冲，阻碍清阳，上凌心肺，则头眩短气，口吐涎沫。阳气不足，则形寒怕冷，舌质淡，苔白滑，脉沉弦，均为水气内停之征。

3.治疗原则：温阳行水，理气降逆。

4.选方用药：《金匮要略》茯苓桂枝甘草大枣汤或苓桂术甘汤。 茯苓30g，桂枝12g，甘草6g，大枣15枚。 方中重用茯苓为君，淡渗利湿，宣泄水饮，可治“胸胁逆气”（《本草经》）。臣以桂枝温阳化水，降逆平冲，以止奔豚。二者相合，更能交通心肾，温阳降逆。甘草、大枣培土制水，以抑水饮内动，制其冲气上逆，共为佐使。其用甘澜水煎药，取其水性行而不滞，不助水湿之意。药仅四味，共奏通阳降逆、培土制水之功。 茯苓桂枝甘草大枣汤宜于水气内动，欲作奔豚之证。若水气内动，奔豚已作，可用《金匮要略》桂苓五味甘草汤平冲降逆，另用沉香末磨服，以增强平冲降逆之功。本证以温化寒饮为要，若寒饮不化，可合《金匮要略》苓桂术甘汤温阳化饮；若咳痰清稀者，可合《金匮要略》苓甘五味姜辛汤以温肺化痰；若奔豚气反复发作难愈者，加沉香、黑锡以温肾降逆。

5.典型病例： 病例四：水气上冲，水饮痞结致奔豚气（胃肠自主神经功能紊乱）案 温某，女，63岁，退休，2006年2月21日会诊。 初诊：患者平素性格内向，善忧多思。2003年10月因受惊吓而致发作性腹胀，自小腹渐至心下，每次约10分钟，每日发作3～4次。11月在上症基础上又出现小腹悸动欲上冲，甚时气自小腹上冲至心下、胸咽，约10～15分钟气降冲平如常，每日发作4～5次。2005年后每因生气后病又发作，虽经治疗，但未控制。2006年2月2日上症加重，住院治疗。症见：每日发作10～20次，冲逆甚时意识丧失，约数秒即清醒。外院胃镜诊断：非萎缩性胃炎，给予制酸、促进胃动力治疗无效。西医诊断：胃肠自主神经功能紊乱。中医诊断：奔豚气。遂处以《金匮要略》奔豚汤3剂，症状如故。于2006年2月21日邀我会诊。刻诊：发作性气上冲，脐左动悸，腹胀，脐周坚满，纳呆乏力，双腿麻木，形体消瘦，面色略浊，舌红，苔白腻，脉滑。病为奔豚气无疑，证属：水气上冲，水饮痞结。治法：通阳利水，降逆散结。方药：《金匮要略》茯苓桂枝甘草大枣汤合枳术汤。处方：茯苓30g，桂枝10g，炙甘草8g，大枣8枚（擘），枳实10g，生白术12g。2剂，每日1剂，分煎2次，分早晚空腹服。2月23日二诊：服2剂药后脐左动悸减，但仍时时有气上冲，舌脉如前。至此水饮渐散，当增平冲降逆温阳之剂。继以《金匮要略》桂枝加桂汤合茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝15g，炒白芍10g，生姜10g，炙甘草8g，大枣6枚（擘），茯苓30g。5剂，水煎服，日1剂。 2月28日三诊：药进1煎夜眠安好，无气上冲，服5剂药后，气冲已平，仍有脐周坚满，但较前明显减轻。故再以上方加枳实6g、生白术12g。10剂药后脐周坚满及腹胀消除，纳食增多，病情告愈。更以参苓白术散健脾祛湿，防止复发。随访4个月未复发。

【按语】患者性格内向，善忧多思，日久伤脾，脾虚不能运化水湿，形成水气，日久水气痞结。惊伤心，恐伤肾，心肾阳虚则下焦寒水无以镇摄而时时上冲。故选《金匮要略》茯苓桂枝甘草大枣汤通阳利水；桂枝加桂汤温心暖肾，平冲降逆；枳术汤行气散结，健脾利水。余宗仲景之法，复方合用，切中病机，使难愈之痼疾霍然而愈。

（四）湿食中阻，胃气乘虚上逆

1.临床症状：每在空腹逆气从胃脘上冲心胸，伴心悸胆怯，紧张烦躁，饥饿时最易发作，食后逆气上冲即平，心悸胆怯，紧张烦躁随即消失，但又增胸脘痞闷，心区憋闷有重压感，平素纳呆食臭，面色略浊，舌淡暗，苔白腻中根厚，脉濡滑数。

2.病机分析：胃主受纳腐熟水谷，脾主运化，输布水谷精微，升清降浊。脾以升则健，胃以降则和，脾虚则不能健运升清，胃滞则不能消化降浊。空腹脾虚不能运化升清，胃浊之气乘虚上冲，故见空腹逆气从胃脘上冲心胸，伴心悸胆怯，紧张烦躁，且在饥饿时易发；食后虽胃中空虚而浊气上冲得以抑制，但胃不能腐熟消化，脾不能健运升清，故又增胸脘痞闷，心区憋闷有重压感。纳呆食臭，面色略浊，舌淡暗，苔白腻中根厚，脉濡滑数，均为湿食中阻之征。

3.治疗原则：除湿消食，益胃降逆。

4.选方用药：《太平惠民和剂局方》平胃散。 苍术12g，川厚朴12g，陈皮12g，甘草6g。 《丹溪心法》保和丸：神曲15g，山楂15g，茯苓18g，清半夏8g，陈皮12g，连翘15g，莱菔子15g。《伤寒论》旋覆代赭汤：旋覆花9g（包），代赭石15g（捣，先煎），人参9g，清半夏8g，生姜9g，炙甘草6g，大枣4枚（擘）。

方中苍术燥湿健脾，厚朴除满宽胸，陈皮理气化湿，甘草、姜、枣调和脾胃。合为燥湿健脾之主方。 方中山楂、神曲能消食积，悦胃气，除陈腐；莱菔子善消面积，更兼豁痰下气，宽畅胸膈。配以半夏、陈皮、茯苓和胃利湿；连翘芳香，散结清热。诸药合用为和胃消食之剂。 方中旋覆花下气消痰，代赭石重镇降逆，伍人参、甘草、大枣扶脾益胃以治其虚，半夏、生姜降逆化痰以散结气，合用以奏扶正降逆之效。

5.典型病例：

病例五：湿食中阻，胃虚气逆致奔豚气（自主神经功能紊乱）案

刘某，男，30岁，司机，2005年5月23日会诊。

初诊：主因发作性气上冲胸半年入院。患者平素易紧张、胆怯。于2004年11月出现发作性气自右上腹上冲心，心区闷胀重压，饥饿时易发作，伴有纳差、食后脘胀，头昏、乏力、腰困、汗出、四肢动、失眠、烦躁，每日1～2次，每次10～30分钟不等，嗳气后症解。外院曾诊断为自主神经功能紊乱，服谷维素及中药治疗半年，上症如故。5月23日邀我会诊。刻诊：平素性格内向，近2年因操劳忧思过度而发病，饥时气上冲胸，餐后胸脘痞闷，胆怯，易紧张，失眠烦躁，食臭，面色略浊，舌淡暗，苔白腻中根厚，脉濡滑数。中医诊断：奔豚气。证属：湿食中阻，胃气上逆。治法：除湿消食，益胃降逆。方药：《太平惠民和剂局方》平胃散、《丹溪心法》保和丸合《伤寒论》旋覆代赭汤。处方：苍术12g，川厚朴12g，陈皮12g，清半夏8g，茯苓18g，山楂15g，神曲15g，炒麦芽15g，旋覆花9g（包），代赭石15g（捣，先煎），太子参9g，生姜9g，甘草6g，大枣4枚（擘）。3剂药后食臭消，腻苔渐薄，嗳气轻。再3剂药气上冲减轻，又服6剂药气上冲已平。后以甘麦大枣汤补中安神，共服20日，并配合心理疏导而告愈。

【按语】《金匮要略》将奔豚气病因概括为两种：一是伤于惊恐；二是汗后伤阳，复感外寒或素有水饮，下焦寒水之气上冲。但临证所见本病，病因十分复杂，七情、饮食、劳倦、外感和失治误治皆可引起。本案忧思操劳伤及心脾，脾虚则运化无力；湿食中阻，气机不畅则纳差，餐后胸脘痞闷，食臭，面色略浊；脾虚胃弱，虚气上逆则气自胃脘上冲至心区；脾虚则气血生化乏源，心失所养则心悸、失眠、烦躁、紧张、胆怯。故以平胃散、保和丸、旋覆代赭汤合而化裁，除湿消食，益胃降逆，则胃气顺降，脾气健运，胃气向上冲逆自除。后以甘麦大枣汤补中安神，使胃气得复，神志安定。（柴瑞霭)

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