国医大师梅国强：六经辨证裁经方 化痰散瘀疗胸痹（冠心病）

瘀阻心脉，肝胆气郁

瘀血痹阻心脉，而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？曰：可从以下两方面理解：其一，气之与血，构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍，则必然引起对方郁（瘀）滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者，首推肝胆。

其二，可从以下两首方剂加以说明。首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，梅老恒用此方加减。方中四物汤，一般认为养阴、养血之方，有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方，《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中，必有疏泄肝胆气机之设。其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此，则其方活血化瘀之中，必配疏肝理气之品，不解自明。

以上二方在冠心病中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。

本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。本节证候，其舌苔必白薄匀净；舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者，便非本证。证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之处。
气阴两虚，心脉痹阻

冠心病而见气阴两虚者，或因体虚之人，本有气阴不足，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。或因痰瘀互结在先，心脉痹阻，以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。或因本属实证，活血化逐，化痰降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解，而气阴两虚之象必现。或前法当用而有效，病情明显缓解，而高龄之人，初愈之体，未能速复，故气阴两虚之次要矛盾，上升为主要矛盾，故有斯证。治法宜补气益阴，敛摄元气为主，兼以活血化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者，不失为首选之方。■

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