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臧堃堂治疗痹症思路及药对运用经验
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文章导读：重点介绍臧堃堂教授在治疗痹症方面的独特思路。臧堃堂认为本病辨证应以祛风为先, 辅以补气血、调肝肾、祛痰瘀, 将辨病与辨证相结合, 在治疗上善用药对组方配伍, 药效甚佳, 使患者的临床不适症状得以减轻, 同时也充分证实了合理运用药对配伍在治疗痹症方面的优势。 |
臧堃堂是中国人民解放军第一军医大学专家组成员, 教授、主任医师、博士研究生导师 (文职一级、专业技术二级) , 中央军委保健局保健医生, 享受政府特殊津贴, 第二批全国名老中医师承制导师。其幼承家学, 熟读岐黄、张仲景、李时珍及历代医籍经典, 悬壶济世60载, 对痹症的治疗有独到的认识。臧堃堂认为, 痹症是由于体内阴阳气血虚损, 外感风寒湿热之实邪, 或正虚日久, 痰浊、瘀血内生, 正邪搏结, 闭阻经络, 营卫凝滞, 导致气血停滞而发病。临床多以肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、伸屈不利甚或关节肿大灼热为症状, 相当于现代医学中的强直性脊柱炎、退行性骨关节炎、风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎、痛风等。在辨证与辨病的基础上, 臧堃堂巧用“对药”, 通过药物之间协同配伍、取长补短、减轻毒性、提高药效, 临床效果甚佳, 现将其辨治思路浅析如下, 以飨同道。
1 风邪为首, 合而为痹, 祛风通络
痹症是一个临床慢性顽疾, 中医多认为风寒湿杂至是痹症形成的致病因素。风气胜者为行痹, 寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹。风寒湿热之病邪为患, 各有侧重并互相影响, 然臧堃堂指出风为百病之长, 寒湿热邪多附于风侵犯机体, 且风善行而数变, 寒热湿邪随风游走, 侵害人体各部。初起痹症临床多见全身多关节多脏器病变, 且症状遇风寒发病或加重。臧堃堂指出, 痹症初起虽为风寒湿夹杂侵犯机体所致, 但以风邪为主, 各痹也皆以风邪为首, 故治痹必以祛风通络为先, 风除则各邪随风而去。临床上, 多选用祛风散寒通络之品, 然亦提出使用该类药物时要佐以扶正, 避免过于辛温伤阴, 再配合辨证加入除湿、散寒、清热等治法, 阻止病情向重症方向发展。
1.1 独活配羌活
羌活辛苦性温入膀胱、肾经, 善行气分。《本草汇言》谓其:“功能条达肢体, 通畅血脉, 攻彻邪气, 发散风寒风湿”[1], 可利关节、止疼痛。且其芳香之气浓郁, 既能走经亦能入络, 擅行上焦而理上, 能升散足太阳膀胱经的游风, 直上巅顶, 横行肢臂, 善治上半身的痹痛。独活辛苦微温, 入足少阴肾经, 善行血分, 搜经除风, 能祛风胜湿、宣痹止痛, 其气清而香, 升中有降, 行下焦而理下, 能通行气血, 温养营卫之气, 疏导腰膝、下行腿足, 治疗下半身的痹痛。二药气味一清一浊, 相伍为用, 疏风通络, 无论病在气分或邪在血分皆可兼顾, 以通行周身上下之经络, 治一身上下之风寒湿, 除全身之痹痛及关节之难伸。
1.2 秦艽配威灵仙
威灵仙辛咸温入膀胱经, 辛散善走性猛急, 可宣通十二经络, 被誉为风药之宣导善走之品。此药既可透肌达表, 祛在表之风邪, 又能宣壅导滞, 化在里之痰湿, 通络止痹痛, 为治疗风湿痹痛的要药。秦艽性味辛苦微寒, 入胃、肝、胆经, 其辛能宣散, 苦能燥湿, 寒能清退虚热[2], 为风寒湿痹痛、筋脉挛急之必用药, 二药共用, 增强祛风湿、通络止痛之效。威灵仙以疏宣通利、走窜消克为主, 较燥烈猛急易伤阴分;而秦艽为风药中的润剂, 质润而不燥, 擅引导湿热下行, 一温一寒、一燥一润, 相辅相成。
2 气血亏虚, 诸痹不已, 益气和营
痹症虽由风寒湿热邪杂至而成, 但正气亏损、腠理空虚是痹症发病的内因。正气亏损、风寒湿热之邪侵入机体, 久滞于经络关节之间, 致营卫不和、气血阻滞不畅、经络闭阻、肢体筋脉拘急失养为痹症发病的基本病机。臧堃堂认为气血乃人体之根本, 循行全身, 内至五脏六腑, 外达皮肉筋骨, 若营卫不和无以御邪入侵, 气血亏虚无以营养滋润机体, 便易发病。临床上患者常表现出正虚邪犯的症状, 易疲倦乏力、动则大汗、面色无华等, 皆为气血亏虚之发病根本所致。
在治疗痹症时, 不论早、中、晚期, 臧堃堂常注重调补气血, 使气血旺盛通畅, 经络和畅, 恢复人体的正气, 更利于祛邪。同时还指出, 在痹症初期祛邪药结合适当的益气补血之品, 可延缓病情的恶化。
2.1 黄芪配当归
黄芪甘温纯阳归肺脾两经, 可壮筋骨、益元阳、擅补卫气。且气盛则能生血, 血旺则能载气养气, 故言黄芪即为补气圣药又为生血要药。当归甘平柔润, 归肝、心、脾经, 擅补血行血而止痛。《景岳全书·本草正》言:“当归, 其味甘而重, 故专能补血, 其气轻而辛, 故又能行血, 补中有动, 行中有补, 诚血中之气药, 亦血中之圣药也。[3]”二者相须为用, 阳生阴长, 有形之血随无形之气而生, 气旺则血生, 血生则载气, 起气血同补之功效。对于正虚邪恋无力鼓邪外出者, 能扶正固本、滋养生化之源, 增强机体的驱邪之力。治风先治血, 血行风自灭, 在祛致痹之邪的基础上, 益气活血可疏通经络, 使气血畅通、清利关节痹痛。
2.2 桂枝配白芍
桂枝辛温而散, 走表调卫、温通阳气, 使阳气通畅而不伤营血;且桂枝色赤, 入血分而通血脉, 通经络而养营血, 可舒筋脉的拘挛、通利关节的痹阻。芍药酸寒而敛, 入里调营, 可补血敛阴、通血痹、消坚积, 对于营血失养而致的肢体痹痛用之尤宜。二药相配一气一血, 内疏厥阴, 调和营卫气血, 起缓急止痹痛之效;一散一敛, 一开一合, 解肌表、温卫阳、通经络, 助风药驱邪外出。正如《医宗金鉴》曾精辟地指出:“桂枝辛温, 辛能发散, 温通卫阳, 芍药酸寒, 酸能收敛, 寒走阴营。桂枝君芍药, 是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝, 是于和营中有调卫之功。[4]”
3 内舍脏腑, 肝肾为主, 滋补肝肾
痹症日久不愈, 复感风寒之邪, 病邪便会内侵而累及脏腑。《素问·痹论》有曰:“五藏皆有合, 病久而不去者, 内舍于其合也。故骨痹不已, 复感于邪, 内舍于肾。筋痹不已, 复感于邪, 内舍于肝。脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心。肌痹不已, 复感于邪, 内舍于脾。皮痹不已, 复感于邪, 内舍于肺。[5]”臧堃堂认为, 脏腑功能受损可导致人体机能失调, 营卫受损, 御邪能力下降, 易于复感风寒湿热邪造成痹病的恶性循环。但臧堃堂也指出, 在痹症中诸脏腑受累及其对疾病的影响以肝肾为要。肝藏血主筋, 其华在爪, 肝血不足, 外被风寒湿所侵入, 便损其筋脉发为痹痛。肾藏精主骨, 《圣济总录》有云:“肾脏虚乏, 久感寒湿, 因而成痹”“肾脏气虚, 外邪杂至, 脚膝缓弱, 腰脊不可转侧, 曰加疼痹。[6]”外邪内侵, 损伤人体之精血导致筋脉骨节失养, 致使疾病发展加重, 尤其病侵渐久肝肾功能受损严重, 筋骨进一步损伤。临床多表现为骨质疏松或关节变形, 形成纤维强直、骨性强直, 严重影响患者的生活质量甚至丧失劳动能力。
痹症日久, 随经络深入筋骨可成顽痹。此时病在筋骨以肝肾亏虚为主, 故臧堃堂提出在痹症中晚期, 应选用滋补肝肾之品补肾护骨, 修复骨组织, 改善关节功能, 同时补肝肾之药多为守而不走, 可更大程度地维持辛散之品的祛邪效果, 尽可能地控制疾病发展, 恢复患者的劳动能力。
3.1 补骨脂配菟丝子
补骨脂辛甘大温, 可祛寒散结, 入肾、脾经, 补益肝肾, 温化肾阳之功显著。且本品“能暖水脏, 阴中生阳, 壮火益土之要药也”[7]。菟丝子甘辛和平, 性温而不燥, 滋而不腻, 补而不峻[8]入肝肾经, 既能补肾壮阳健筋骨, 又能强阴益精养肌肉, 两药相须为用, 同入肝肾一温一平, 使药效虽温而不燥, 虽补而不腻;且菟丝子益三阴而强卫气, 补骨脂助命火而暖丹田, 相互配伍则阴阳互补, 共奏温肾阳、益精气、暖肝脾之功。
3.2 熟地黄配细辛
熟地黄味甘, 性微温, 入心、肝、肾经, 为补血生精、滋肾养肝之要药。正气乃固卫御邪之动力, 但需以阴精为其养分, 而熟地黄为浊中浊品, 可补肝壮肾、肝肾阴精得补, 则振奋一身活力, 可祛致痹之外邪。且熟地黄能通利血脉、解筋脉失养所致的屈伸不利、拘急疼痛。细辛为辛温之品, 入肺、肾经, 其气味香窜, 升散之力较强, 可上行巅顶发散在表之风寒;又可下行温肾, 散肾经之风寒, 用于风湿痹痛的治疗, 效果显著, 为宣通内外、发散风寒之要药。二药伍用, 一守一走, 一滋一散, 熟地的滋腻为细辛之辛散所制;细辛的辛散又以熟地的滋腻制之, 相互制约, 互展所长, 起补真阴、养肝肾、填骨髓、止痹痛之妙用。
4 痹者闭也, 痰瘀为重, 化痰祛瘀
痹病日久, 元气损耗严重, 气虚不能养血, 致使血运无力, 痰湿败血瘀滞经络。年老或久病患者气血不足、肝肾亏虚明显, 正气亏虚, 津液输布、运行、排泄发生障碍, 聚而为痰。臧堃堂指出痰瘀多是痹症的病理产物, 进而为邪, 互结于筋络关节间, 会加重病情使之缠绵难愈, 临床多见病情日久不愈、关节肿痛时轻时重、关节屈伸不利、强直畸形、舌质暗或有瘀斑、脉涩等。故臧堃堂认为久痹除注重祛风散寒、益气活血、滋补肝肾等药物的使用外, 还需佐以化痰祛瘀之品;用药喜用虫类药, 使血无凝著, 宣通气机, 加强搜剔经络、化痰祛瘀之功效。然虫类药物效力峻猛走窜不守, 故告诫晚辈此品亦随症加减, 不可滥用误用, 否则可出现各种毒副反应。
4.1 白芥子配蜈蚣
白芥子为辛温之品, 归肺胃二经, 擅搜剔经络筋膜间的痰瘀, 可祛痰散结、利气消肿。痰在胁下, 非此不能达, 其化顽痰之效显著。蜈蚣辛温, 走窜之力强, 可内达脏腑、外通经络, 宣通气血凝聚之处。白芥子配伍蜈蚣, 善搜剔经络关节, 解气血痰瘀, 既能外达经络又可内通筋骨, 无所不至, 增强祛风止痛、化痰祛瘀之力。
4.2 续断配虫
续断辛苦而温, 辛温补肝, 苦温补肾, 为少阳阳明火土之气化, 可调养筋脉之不足, 散血脉之壅滞且强筋壮骨。虫性味咸寒, 能活血散瘀, 消癥破坚。《长沙药解》说其“善化瘀血, 最补损伤”[9], 破而不峻, 能行能和, 气血虚弱之人亦能使用。二药配伍, 能通行血脉, 以增破瘀之力, 且二药有补益之功效, 对于年老体弱久病之人, 其损伤正气之力也相对较低。
臧堃堂指出, 痹症的病理特点是虚实夹杂, 其发病机理一方面为风寒湿热痰瘀, 初期以风寒为主, 中晚期以痰瘀为重;另一方面则离不开气血阴阳亏虚, 脏腑虚损。因此, 痹症初期治疗以疏风通络为首, 兼以调养阴阳, 益气养血, 扶正以祛邪;中晚期根据病情变化, 治宜化痰祛瘀、调补肝肾。并根据上述治法使用一些针对性的药对, 在治疗上取长补短、提高疗效。但也强调痹症的治疗惟辨证与辨病相结合, 研究病情变化中各症状的关系, 探索诊治用药规律, 才能相得益彰, 疗效显著。
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