刘华为

胃肠病的辨证要点

一．辨胀与痛

胃肠病的辨证要点：胃肠病的症状很多，但主要症状是胀痛。胃肠病的辨证纲领，胀与痛是西医当前无法用仪器诊断的，它是病人的自我感觉，是来自微观变化。通过胀痛之辨，就能了解胃肠病的病变部位，疾病的性质，气机的升降，邪正的强弱，疾病的进展，气血的运行，气血的盛衰，以及预后的良恶。胀痛之辨实质是表里、虚实、寒热、气血、阴阳辨证在胃肠病辨证上的体现。

胀满有胃胀、胁胀、腹胀之别，它与肝气不舒展或脾虚或脾虚湿聚有关，"气壅为胀""湿聚太阴为满是也"。临床把胃脘胀满者称之为"胃痞"或"心下痞满"。所谓"满而不痛为痞"。中医认为肝之经脉过两胁，两胁胀满者为"肝气不舒"。

痛也有部位之分：有胃脘痛，腹痛，胁肋痛，或胃脘胁肋俱痛，或胃痛彻背等。其病机为寒热错杂，所谓"寒热错杂为痛是也"。痛还有性质之别，但无论痛在什么部位，其性质则一，1、大凡刺痛者多实、多瘀，常伴舌色暗淡或舌下瘀点，或舌下脉络增粗。常出现在慢性萎缩性胃炎，或伴肠化生、不典型增生，或胃癌前病变者。若痛在胃脘宜选丹参饮，失笑散类方；痛在胁肋宜选金铃子散或膈下逐淤汤；痛在少腹宜选少腹逐瘀汤；痛在胸胁宜选血府逐瘀汤；2、大凡隐痛者，喜温喜按。痛在胃脘或腹部者，多属虚寒证或气阴虚证。常伴面白，舌淡，神疲乏力，痛在胃宜选益胃汤或补中、调中益气汤，或四君子，六君子汤，或归芍六君子汤，麦味六君子汤；痛在肠宜选参苓白术散，当归生姜羊肉汤等。3、凡似痛非痛者，在胃为嘈杂，为郁所致。宜选越鞠丸，或柴胡舒肝散，或丹栀逍遥散等。痛在肠为亏痛或痛泻，为肝郁脾虚所为。前者宜当归芍药散，后者宜痛泻要方。4、绞痛者，有胃肠之不同。痛在胃脘多为肝、胆、胰之气横逆克伐胃肠，多伴寒热。宜大柴胡汤，或黄连温胆汤，或黄连温胆汤合半夏泻心汤化裁；痛在肠，多为热结，肉腐，虫积等，多伴寒热。热结宜承气类，肉腐宜大黄牡丹汤，虫积宜乌梅丸。肠梗阻者宜承气类，肠套叠或假性肠梗阻者宜厚朴三物汤。5、空痛者，自觉胃或腹有向内收缩之感。多为中气虚，或脾肾阳虚。前者宜补中益气汤，或归脾汤之类，后者宜八味丸之类。6、冷痛者，自觉脘腹冰冷疼痛。痛在胃宜良附丸、香砂养胃之类，痛在腹宜理中、附子粳米汤，乌药顺气之辈。7、灼痛在胃称"烧心痛"，喜冷饮，或灼热感，多伴吞酸、嗳腐、呃逆，或便秘，属热。宜清胃散，或栀子豉汤；痛在肠称为"肠热"，多伴大便不畅，或大便臭腥，或暴注下迫，或肛灼，或里急后重，多为肝胆湿热所致。8、顶痛者自觉从内向外顶撞样感觉，痛在胃多为寒气，冷饮，食积所致。依此选藿香正气散，温胃散，保和丸等。9、窜痛指痛无定处，游走不定。常见胃及胸胁牵扯痛或胁腹连痛。多为肝气犯胃，肝气犯脾。胃肠病为何以胀与痛为主呢? 关键在于气机不畅。气机不畅主要表现在胃气（包括大肠之气）不降，脾气（包括小肠之气）不升。以胀为主兼痛者多为胃气不降所致，以痛为主兼胀者多为脾气不升所为。

二．辨寒与热

胃肠病在临床上除胀痛之外，常伴见两组兼证，一组常伴嗳气、呕吐、嘈杂、泛酸、灼痛、口干、口苦、急躁、大便干或便秘，肛灼，舌质红、或绛，苔黄或干黄或黄腻等。"热"的证侯。"热"从何而来？一是胃肠本身阳热偏盛。胃属阳明，腐熟水谷，为多气多血之腑，本身就是重要的产热源。若过食辛辣、烫食、烟酒、油炸食品或肥甘厚味亦是助热源。大肠乃胃之延伸部分，燥化万物，排泄废料，易聚热聚毒；二是肝郁化热犯胃。胃之通降全赖肝胆之疏泄，肝为刚脏，内寄相火，体阴用阳，主疏泄而气机条达，郁则易化热犯胃。三是胆热壅胃。胆为肝之相火，以降为顺，疏通畅达，郁则胆热犯胃。热自三方来，热郁后阻滞气机，出现气滞、气逆、气结，气愈滞热愈郁，热愈郁则气愈滞。气为阳，热为阳，两阳相劫，临床出现"热"的症候群。功能性消化不良或浅表性胃炎，临床多出现热郁的证侯。参照现代医学镜检和病理结果，浅表性胃炎镜下粘膜水肿，表面分泌物增多，或充血，或见糜烂点、充血点，及出现炎性细胞增多，浸润的病理，也提示了"热"的见证。另一组常伴食欲减退，心下痞满，痞硬，神疲乏力，四肢倦怠，甚或懒言，失眠多梦，畏寒肢冷，面色白或晦暗，舌淡或暗等"寒"的症候群。"寒"从何而来？一是胃肠病日久耗伤气阴累及于脾，脾胃机能严重受损，不能化生气血，温煦脏腑，出现了形寒肢冷，面色白，少气懒言，神疲乏力等阳气虚弱机能衰退的"寒"象，二是脾胃阳气虚，气化功能减退，浊气内生，气不化水成浊湿，气不化津成痰浊，气不行血血行不畅变为浊血，气不行水小便无力，或清冷涩滞，或水肿，一派阳虚生内寒，寒从中生的"寒"象。一般而论，胃肠病初期，病在胃肠，受肝胆侵犯阳热偏盛，为矛盾的主要方面，对脾是有影响，但还不是主要矛盾。如胃肠病初期或急性期临床常见胃与大肠，胆与肝的症状。如胃上吐，大肠就下泄；上见呕吐腐物，下见大便腐臭；上见泛酸、口苦、烧心，胃脘胀痛或胃脘胁肋痛，下见腹胀痛，或胁肋胀痛，大便色黄如金，或深黄，或不爽或里急后重、或暴热下注，或肛门灼热。浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎，急性胃肠炎等胃肠病常出现此类症状。

病期日久才影响到脾和大肠的机能，阳虚生寒便成为矛盾的主要方面。出现脾阳气虚，气化失司，代谢功能减退的"寒"象。但由于代谢废物如废气、废水、废痰、废便郁久发生变化，一则寒化，一则热化。整体出现了寒热错杂虚实并见的病势。同时，脾虚水湿排泄不利，气血生化无源，气化功能减退，湿盛则阳气衰微，出现了阳虚生"寒"的病理变化，另一方面，胃在病态物质痰、浊、瘀的腐蚀下，出现了胃气壅实，郁久化"热"的病理变化，如胃热灼痛，吐酸，口干舌燥，口苦，舌暗红苔黄而干等郁热，痰热，瘀热见证，形成了脾胃寒热错杂的局面。代谢性废物日久化生的毒热是胃肠癌变的基础。辨寒热不是辨体温高低，而是辨"寒"象"热"象，它是代表一组证侯。"热"象标志着人体在应激状态下的机能亢奋，表示肝胆郁热，胃气炽热的程度；"寒"象标志着机体气化功能的衰退，以及正气虚弱的程度。同时寒热还表示病程。热盛多见病之初。寒盛多见病之末。气热，痰热，湿热，瘀热，毒热，还表示了病邪的性质。津伤之虚热也表示了津液耗损的程度。

三.识肝郁。

慢性胃肠道病，过去以脾胃相关的证侯最为常见，如脾胃气虚，脾胃湿热，大肠湿热等。。当今以肝郁相关的证候为主，如肝胃不和，气滞热郁（肝郁化热犯胃）肝郁脾虚，都与肝郁有关。这可能与当今社会生活节奏加快，竞争激烈，压力大，情志过劳，精神紧张，情志变化过激有关，容易导致肝气郁滞；另一方面饮食结构发生了变化，如过食肥甘厚味，过劳，过逸均会"土壅木郁"， 使肝之疏泄失常形成肝郁，影响脾胃气机升降和对饮食物的消化吸收和转输。所以，目前胃肠病辨证，把肝郁辨治放在重要位置。辨证要点：一是要注意精神情志因素的病史；二是要注意临床肝郁证侯特征。如胸胁满闷，善太息，心烦易怒，胁肋窜痛，口苦口酸、少腹胀满。治疗要点：一是在疏肝理气的同时，要对受影响的胃、脾、大小肠进行同治，才能疏达肝气的调畅。二是还要对病因进行祛除，包括外感淫邪，气滞，火热，痰瘀，食积等。这些都易造成肝郁。四.察舌脉。

肠胃病重在望舌。望舌对表里、虚实、寒热、气血辨证有不可忽视的作用。舌为心之苗，心主血脉主神明，望舌以察气血之盈亏，以及人体的精神状态。舌质的色泽包括淡、淡红、红、干红、嫩红、红、暗红、红绛，还要观察舌体的津液循环状态，尤其对胃络，肠络瘀阻的变化，显得更为重要。临床上往往舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张，是萎缩性胃炎或伴肠腺化生的不典型增生，胃癌前期病变，胃肠粘膜变性等病血瘀证的辨证要点。同时，更要注意舌苔的变化，苔禀胃气而生，五脏皆禀气于胃，故察苔可诊断脏腑的寒热，胃肠之虚实。一般而言黄苔主热，白苔主寒，腻苔主湿，厚为邪盛，苔厚腻、灰腻主湿浊与毒热交阻蕴结。提示癌毒化热。也多与幽门螺旋杆菌、大肠杆菌感染有关。胃肠病治疗要点

中医认为，发病的过程是正气与邪气抗衡的过程。在这过程之前或之中，人体的脏腑、经络、气血、之间的正常协调关系失常，在病理状态下处于应激失衡和紊乱状态。所以，站在整体宏观的角度，祛除病邪，调整失衡状态的脏腑、气血、经络的关系。恢复人体自身组织机能的修复能力以祛除病邪。这是中医治病的总体思路，胃肠病治疗原则应是"中焦为衡，非平不安，平调寒热，以平为期"。

胃肠病胀与痛、寒与热，关键在于气机升降失常，气机升降之枢在脾胃，但其调节在肝胆。所以临床上有偏重肝胆气机失常和偏重脾胃气机失常的不同。

一.偏重肝的气机失调，侵犯胃肠，引发起胃肠病变者。

临床上常表现有三种病情表现。一是证见胁胀，胃脘胀痛，急躁易怒，口苦咽干，嗳气，泛酸，舌红，苔薄黄，脉弦数等。二是证见食后脘腹胀满，便前腹痛，便后痛减，或大便不调，神疲乏力，或大便不爽，舌淡苔腻脉虚弦。三是证见舌苔白厚，胸闷脘痞，四肢困重，不思饮食，口淡无味，溏泄或恶寒，脉迟缓等。

以上三种病情同为肝郁，第一种病情为肝气郁滞，或肝郁化热犯胃，影响胃肠气机通降。宜以疏肝理气为主，兼理中焦之气。适宜方药如柴胡疏肝散，小柴胡汤合金铃子散等，选疏肝理气药如柴胡、香附、川楝子、郁金、青皮、佛手，与理中焦之气药如木香、厚朴、枳壳、陈皮，理气止痛药如元胡、郁金、甘松。合并选用组方。若肝郁化热犯胃者，把清肝泻胃火药如山栀、黄芩、黄连、丹皮、生地、石膏寓疏肝理气药之中。泛酸重者加龙胆草、瓦楞子，糜烂加蒲公英，呃逆重者重用竹茹，嘈杂明显者重用黄连、苏叶、连翘。各种急性胃炎，肠炎，消化道溃疡及各类慢性胃炎的急性发作期，以及消化道溃疡病多见此类证候。第二种病情是肝郁脾虚。肝郁是肝血不足而郁，木不克土所致脾虚兼湿，宜柔肝、缓肝以疏肝气。各种慢性胃炎，肠易激综合征，非特异性结肠炎，胃肠神经官能征，常见此类证候。现代研究认为肝郁脾湿证的主要变化之一是植物神经功能失调，情感精神异常是其主要发病环节。宜选逍遥散，四逆散，痛泻要方，柴芍六君子汤等；第三种病情是"土壅木郁"。木郁是因脾胃气机壅实，反侮肝木。化壅滞为主以疏肝郁。宜选柴平汤（小柴胡汤合平胃散），或柴苓汤（小柴胡汤合五苓散）。二.偏重胆的气机失调，侵犯胃肠者。

临床表现有三种病情，第一，证见胁痛，口苦，胃脘胀痛，泛酸，嗳气，呃逆，急躁，大便干结，伴寒热。舌质红，苔黄腻，脉滑中带弦。第二，证见胃脘绞痛难忍，呕吐，口苦，伴寒热，舌质暗红，苔黄腻而干，脉弦滑而数。第三，证见腹痛，口苦，呕恶，大便色深黄，腐臭，或热结旁流，或大便不爽，舌苔黄厚腻。

第一为胆气犯胃，出现胆胃不和的症候。宜利胆和胃，方选黄连温胆汤合半夏泻心汤或小陷胸汤化裁。胆汁反流性胃炎，或反流性食管炎，或慢性消化道溃疡急性发作期均出现以上证侯。第二为胆郁热犯胃，宜利胆化郁通腑，方选大柴胡汤。胆囊炎或胆结石多见以上证侯。第三为胆热犯肠，气机不畅。方选黄芩汤，葛根芩连汤，黄连加半夏生姜汤。急性胃炎或慢性胃肠炎急性发作期常见此类证侯。

肝胆均有气机不畅犯胃者，都见口苦、泛酸、嗳气、胃脘胁痛之证，如何鉴别？此必验之于舌脉。肝气犯胃者，舌边尖红，苔薄黄而干，脉多弦数，弦细；胆气犯胃者，舌质红或暗红，苔黄而厚腻，脉多滑数或弦滑。因胆藏精汁化为湿热，致病易出现痰热、湿热见证。肝主疏泄，宜气机畅达，郁滞易化火，故舌干而苔黄。以此为辨。

三.偏重于胃气不降者。

临床常出现两种证侯，有虚实之辨。实者多为胃火，食滞，痰热，湿热，瘀热所致。一是胃脘胀痛，呕吐不消化食物，大便臭，或吞酸嗳腐，多为食滞。宜消食导滞，治宜保和丸。二是胃脘灼痛，消谷善饥，嘈杂，口舌生疮，牙龈肿痛者，多为胃火炽热，宜清胃散加味。三是胃脘胀痛，或胸闷脘痞，不思饮食，或食欲不振，无饥饿感，口腻或口甜，舌苔厚腻，（或黄或白），或上吐下泻，四肢困重者，多为痰热或湿热困乏脾胃。以祛湿为要。或苦温燥湿，或淡渗利湿，或芳香化湿，或健脾化痰利湿。宜选三仁汤，藿朴夏苓汤，加味藿香正气散等方。四是胃脘刺痛，痛有定处，疼痛不移者，舌下脉络粗乱或瘀斑，多为瘀阻胃络，伴见兼脾胃阳虚证者。慢性萎缩性胃炎伴肠化生，或胃癌前期病变者多见此证。虚者常见胃阴虚和胃阳虚证，1、胃阴虚者，证见胃灼热，隐痛，或痞（阴虚痞）伴见口干，舌红少津或嫩红，脉弦细或细弱，反胃，大便干燥如羊屎等症，治以滋阴养胃为主，少佐健脾补气之药。常用甘酸化阴加补气法，宜选沙参麦冬汤，或益胃散，或芍药甘草汤，少佐四君子汤。寓意阳中求阴。"阳化气，阴成形"，器官萎缩，增生或异常增生多为"形"的病变。萎缩性胃炎或肠腺化生者多见此类证侯。2、胃阳虚多出现胃肠动力不足。证见胃脘冷痛，喜温喜热，常虚中夹实，伴见湿、痰、寒邪伤阳见证。宜选良附丸，香砂养胃丸。慢性萎缩性胃炎也常见此证候。四.偏重于中焦气机失调者。

临床多为脾（小肠）胃（大肠）本身的升降失常。寒热结于胃脘者，证见胃脘痞满，或硬满，寒热结于胃肠者，或出现上热下寒，证见胃脘灼热，痞满，伴见口苦或口舌糜烂，腹泻者，习惯称"胃热肠寒"，或出现上寒下热，证见胃脘痞痛，喜暖喜按，大便干结，或大便稀而急迫，或便脓血，或里急后重，习惯称"胃寒肠热"，均属寒热错杂，虚实并见。均可选用辛开苦降法，调理脾胃气机。此法选辛热药和苦寒药相配伍，一辛一苦，一热一寒，一薄一厚，一阴一阳。一者开散升浮，轻清宣上；一者通泄通降，重浊向下。升散之中寓通泄，通泄之中寄开散。平调寒热，相反相成。调畅中焦气机，平衡脾胃阴阳。通过调理中焦气机，恢复胃肠功能。临床可根据寒热之孰多孰少，升降紊乱之不同高低水平，增减苦寒和辛热药的用量，使胃肠气机恢复正常。常用方剂如半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，黄连加半夏生姜汤，葛根黄连汤，黄连温胆汤，小陷胸汤，栀子豉汤，升降散，升阳散火汤，乌梅丸等，均属辛开苦降范畴的方剂，可随证化裁。五.偏重于脾的气机失调。

临床常见四种病证：一是脾胃气虚，二是脾气阴虚，三是脾阳虚兼寒，四是脾阳虚兼瘀。1、脾气虚。证见胃脘胀闷，多食则胀，嘈杂而饥，肠鸣便溏，或大便先干后稀，伴有乏力神疲，消瘦，面白，舌淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉细弱。《内经》云"阳化气"。"阳气不足者补之以气"。常以四君子汤为主，或仿四君子汤方意。四君子汤配伍精当，方中参草益肺气，肺金制木，以防肝木乘脾土，有补土勿忘抑木之意，炒白术健脾，恐湿伤脾气，用茯苓以利湿，临床上参用太子参最好，兼胀满者加陈皮为异功散，兼见痰湿者加半夏为六君子汤。亦或二陈、五苓之类方剂化裁。2、脾气阴虚。在脾气虚证候的基础上伴有口干舌燥，舌质嫩红，或干红者，多属脾气阴（血）不足的表现，宜补以气阴（血）。但不可纯补，腻补，壅补。补必兼通。把降气、理气融为补气之中，还需注意补土必抑木的思路。或选柴芍、归芍四君，柴芍、归芍六君，或麦味补中益气汤，或小建中汤，黄芪建中汤，或参苓白术散等。寓阴中求阳，阳中求阴。慢性萎缩性胃炎，慢性肠炎镜见粘膜红白相兼，以白为主，或苍白，或灰白、或灰黄。均为脾气阴（血）不荣之象。3、脾阳虚兼寒。在脾气虚证侯的基础上伴见有四肢不温，胃肠冷痛，喜温喜按者，选用香砂六君子汤，或良附丸，或理中汤、附子理中汤，或半夏粳米汤。4、脾阳虚兼瘀。在脾阳虚的基础上，临床出现胃脘腹部隐痛，或刺痛，伴见舌瘀斑或舌下脉络粗乱者，多为阳气虚寒与络瘀互见之证，在胃为胃络瘀，在肠为肠络瘀。治宜温阳化瘀。在温阳散寒方药如香砂六君子汤，附子理中汤为主加活血化瘀药。瘀血轻者，养血活血，宜选当归、赤芍、桃仁、丹参；瘀血重者，破血散结，化瘀生肌宜加三棱、莪术、血竭，徐长卿，赤芍，丹参，增快胃肠粘膜血运，有利于粘膜腺体的再生。瘀从热化者，加白花蛇舌草，半枝莲，白英，败酱草，丹皮，红藤，冬瓜仁，桃仁。慢性萎缩性胃炎伴肠腺化生，或慢性结肠炎伴不典型增生等，癌前期病变多见此类证侯，此时，常见镜下局部粘膜粗糙不平，呈颗粒状隆起，部分粘膜下血管显露等阳虚络瘀见证。综上所述，刘华为教授认为胃肠病的辨治思路应是：病位在胃肠，病机在寒热，主症在胀痛，责之于肝郁，治疗在综合，关键在平衡，康复在饮食，重点调情志。（整理：屈小元 马战平 高少才）

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