2023年中医执业医师考试辅导：心脏听诊

一、心脏瓣膜听诊区：

心脏各瓣膜开放与关闭时产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致，传统的有5个听诊区：

1.二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；

2.肺动脉瓣区（P）：在胸骨最远第2肋间；

3.主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间；

4.主动脉瓣第二听诊区（E):在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；

5.三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

二、听诊的顺序：

通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。

三、听诊内容：

包括心率、心律、心音和额外心音、杂音：

1.年龄越小，心率越快，且易加速：

体力活动、哭闹时或精神紧张，心率也明显增加，因此，小儿心率测定最好在安静时进行。不同年龄儿童平均正常心率表：

2.心律：指心脏跳动的节律。正常儿童心律规则，听诊时所能发现的心律失常最常见的有期间收缩和心房颤动。

3.心音：共有4个，按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一、二、
三、四心音。正常情况下，只能听到第一、二心音，第三心音可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到，如听到第四心音，多数属病理情况。

4.杂音：心脏杂音产生的机制：

1）正常血流呈层流状态，当血流加速、异常血流通道或血流管径异常以及血粘度改变等均可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。

2）具体机制有：血流加速、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、心腔异物或异常结构、大血管瘤样扩张。

5.杂音的特性与听诊要点：

杂音的听诊有一定难度，应全身贯注、仔细分辨且分析有序。

1）注意最响部位和传导方向；

2）注意心动周期中的时期：

6.心动周期中的时期：

不同时期的杂音反映不同的病变：可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。

一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。

7.杂音的性质：

由于杂音的额不同频率而表现出音色与音调的不同。临床上常用于形容杂音音调的词为柔和、粗糙。一般而言，功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。杂音的音色可形容为吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音养和鸟鸣养等。杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变。例如：心尖区舒张期隆隆养杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。

8.杂音的强度和分级：

杂音的强度一般采用Levine6级分级法，主要指收缩期杂音，对舒张期杂音的分级有人也用此标准，但亦有人只分为轻、中、重三级。

9.是否传导：

杂音的传导方向都有一定的规律，通常与病变部位有关，一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。例如：二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音则较局限而不向他处传导。

四、病程录中心脏杂音的描述及记录方法：

杂音级别为分子，分子用罗马数字记录，6为分母，用阿拉伯数字记录：

例如：响度为2级的收缩期吹风样杂音则记录为：Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音。

Ⅲ/6级以上的杂音要注意听诊和记录是否传导。

一般认为Ⅲ/6级以上的杂音多为器质性病变。