得心集医案-卷一-一得集附

       阳症似阴
       熊清平，乃郎将冠，得温热病，自以感冒法治之。已不中病，延医更谓阴虚，投以六味地黄汤，益不中病。迁延旬日，胸腹饱胀，稍按甚痛，潮热渐退，四肢冰冷，手足爪甲皆黑，舌苔干燥，口不知渴，与之以水则咽，大便五日未通，小便赤涩而少，咽喉肿塞，日不能言，耳聋不知所问，六脉举按皆无。医者不审热深厥深之旨，郁热蓄盛，脉反滞涩之变；热甚神昏，口不知渴之情；复不将望闻问切，四字较勘，仅守发厥脉伏之假象，冒为真据；且将胸腹饱胀，为阴寒上逆，而可按拒按，置之不辨；咽喉肿塞，妄为虚阳上浮，而色之赤白，口气温冷，又置之不辨；又以大便燥结，谬为阴凝不化，而痞满实坚全具，又置之不察；直将一切内热明证，概为假热，竟用四逆汤，附子用到一两。清夫妇疑而未进，就正于余。内外一探，知为温热重病，阳邪亢热已极，反兼寒化，如酷暑雨雹之象，势亦在危。而细勘详询，明是在表失表，在里失里，酿成极重热症。再诊其脉，举按虽无，而沉候至骨，劲指甚坚，根蒂未绝，喜其可治。因谓曰：此大热症也。遂疏黄连解毒汤合普济消毒饮，重加大黄，嘱其日夜两剂，务俾大便通则火不伏，而厥可回，脉可出。清因二医一用附子、干姜，一用黄连、大黄，冰炭莫辨，无所适从。然其妇急欲将余方购药，而清究不能决，更延一医，匆匆一视，又谓为阴毒。其妇曰：生死有数，若服谢先生药，死亦无恨。清因妻意甚坚，勉为煎就，意仍狐疑，其妇强为徐灌。约二时之久，一剂已终，小水甚长，即索水饮，清见人事略醒，复煎一剂，是夜连得大利，果厥回脉出。次早复视，更以凉膈散，重服清胃药而健。后置酒于家道谢，清因述曰：众医谓为阴寒，独先生断为阳热，小儿几希之命，固蒙再造，但承赐妙方，若非内子坚意，几乎误矣。余惊疑之，嫂何以独信予也？适其妇出房道谢，其妇曰：先生初视之时，面有忧色，是忧其难治也；及诊毕而踌躇深思，是思其可治也；至再诊而面忽有喜色，是喜其得法也。且审症而战战兢兢，疏方乃洋洋溢溢，是直无所疑也。先生慎重若斯，无疑若斯，予复何疑？余闻言深为叹服。夫医家望闻问切，而望居其首，业医者往往忽之，今熊妇竟能望医之神色而知医，吾辈昧昧不且有愧于妇人乎！
       黄连解毒汤
       黄连 黄芩 黄柏 栀子（等分）
       普济消毒散（东垣）
       黄芩 黄连 甘草 玄参 连翘 板蓝根 马勃 牛蒡子 薄荷 僵蚕 升麻 柴胡 桔梗 陈皮
       凉膈散 方见前本门温热传变。
       水气头汗
       尝读医门八法云：伤风自汗，用桂枝汤，伤暑自汗，则不可用。又曰：人知发汗退热之法，而不知敛汗退热之法。敛也者，非五味、酸枣之类，是谓致病有因，出汗有由，治得其法，汗自敛耳。如傅金生一症，时当暑月，天气亢燥，饮水过多，得胸痛病，大汗呕吐不止，视之口不渴，脉不躁，投以温胃之剂，胸痛遂愈，而呕吐未除，自汗头眩加甚。其父来寓更方，余以昨剂颇效，原方加黄芪与服，服后亦不见躁，惟汗出抹拭不逮，稍动则眩晕难支，心下悸动。举家咸以为脱，吾许以一剂立愈，以半夏五钱，茯苓三钱，生姜一片，令即煎服，少顷汗收呕止，头眩心悸顿除。盖缘饮水过多，水停心下，火位不安，故惕惕悸动。本仅当心下作痞，兹以阳气素虚，更重为心下作痛，所以前投温胃之剂，助阳消寒，其痛自除，但水饮犹未下耳。水气上逆，则呕吐不止，水气上干，则汗眩难支。举以大半夏汤，行水散逆，使水下行，则呕悸汗眩俱止，所谓治得其法，汗自敛耳。由此益悟认症宜真，而辨症宜细也。试观瘀血症，亦头汗出，然必小便不利，而目珠先黄。又邪在少阳，亦头汗出，虽有呕吐目眩，胸满之兼症，然必有寒热往来之本症。至于伤暑自汗，郁热陷里自汗，阳明熯热自汗，三阳合病自汗，更有中寒冷汗，表虚自汗，阳脱自汗，汗多亡阳，与夫惊恐房劳，风湿漏风，产蓐津脱，以及盗汗诸症。凡阴虚阳胜，阳虚阴乘，种种汗出不一，各有兼症不同。且头与身皆汗，又与独见头汗迥异，乌可概指为虚脱耶？此余趋庭传受心法，今并志之。
       小半夏加茯苓汤《金匮》《三因》名大半夏汤
       半夏 茯苓 生姜
       本方除茯苓名小半夏汤。治支饮呕吐，不渴，亦治黄疸。
       本方除茯苓、生姜，加人参、白蜜，名大半夏汤。治反胃，食入即吐。李东垣曰：辛药生姜之类治呕吐，但治上焦气壅表实之病。若胃虚谷气不行，胸中闭塞而呕者，惟宜益胃推扬谷气而已，勿作表实用辛药泻之。故服小半夏汤不愈者，服大半夏汤立愈，此仲景心法也。
       伤暑自汗
       丁麒寿，时当暑月，腹痛泄泻，自汗神疲，叠进温补，遂至二便窘急，日益危笃。适一邻医，年六十余，谓病经数日，汗出不知几斛，兼之四肢逆冷，法在不治。且补剂服至附子、鹿茸，仍无寸效，今脉绝，无可为也。其家固贫，医药已难继矣，又听邻医之言，遂无复再生之想。奈病人呻吟在床，不忍坐视，遥闻先君善治危症，托人求诊，适应酬未暇，命余前视。诊得脉虚，重按若无，审得额汗溺短，气虚烦渴，背微恶寒，四肢逆冷。余笑曰：此伤暑也，安得以阳虚目之？经云：气虚身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑。今症见烦渴溺短，气促脉虚，伤暑奚疑？议进清暑益气，合桂枝汤一剂，嘱其即服可效。前医执余方私语病家曰：年少之医，孟浪殊甚，临危之症，犹谓伤暑。今汗出淋漓，收敛尚恐不及，反用升柴桂枝以发汗，非速其毙耶？其家虽疑，缘病由奔走日中而起，信余不谬，即进一剂，病势减半，继进二剂，兼吞消暑丸一两，腹中呱呱有声，二便一时通利，汗收渴止，烦退而安。复将原方除桂枝，二剂全愈。越三日来寓酬谢，始述前医之非，予不禁为之一快。夫暑属阳邪，心属离火，故伤暑必先入心，心主血脉，故脉虚大，不足重按。意在邻医，不知浮中沉三取之法，且暑脉多芤，状如葱管，浮沉二候易见，中取正在空处，故断为脉绝。余用参芪归木，合生脉散，养心而裕脉，固土以保金。其暑热伤津，故口渴溺短，饮水过多，停聚中脘，误进温补收敛之药，故二便不利，水气上涌，宜其头汗如雨。余二剂中，兼吞消暑丸，虽曰消暑，亦仿小半夏加茯苓汤，治水气头汗之意也。方中升柴葛泽，升清降浊，譬之云行雨施，然后沟渎自通，注之不盈，而额汗自收矣。
       清暑益气汤东垣
       黄芪 人参 白术 苍术 神曲 青皮 陈皮 甘草 麦冬 五味 当归 黄柏 泽泻 升麻 葛根 姜枣