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皇汉医学-阳明病篇-阳明病之注释

  • 文章导读:皇汉医学-阳明病篇-阳明病之注释

           阳明之为病,胃家实是也。(《伤寒论》)
           【注】
           吉益南涯曰:「明,为离明之明,示阳实也。取照临四方,热气充实表里内外,无所不在,谓之阳明。在外则见潮热,在内则致谵语,此其候也。大便硬,或燥,汗不出时,则发黄色,此病起于内,而迫发于外,水血内郁,此为阳气明实之状,因名曰阳明。」
           吉益羸齐曰:「谓阳明为离明之明者,以解明字之义,非谓配于离卦也(求真按:『是引用南涯氏说』)。《易》曰:『离者,明也,为正南方之卦。』南方配于夏,夏为在内之阳气外见极盛之状,与阳明见潮热等之阳证外见者同,故以释明字之义,示有阳实之状也。夫《伤寒论》中以三阴三阳名篇者,示疾病转变之条理,使见机而施治。凡初自表起者,渐进而至于里,故上篇云三日之日数,中篇云四五日、五六日之日数(求真按:『上篇、中篇就《伤寒论》云尔』),是示表位进于四五日之里证也(求真按:『四五日之里证,指半表半里证也』)。五六日之里证(求真按:『是四五日、五六日里证之略』)为血气未激而外发之状,因见往来寒热,胸胁苦满,故以柴胡汤自里发表。与柴胡汤时,必蒸蒸而振,却发热汗出而解可征。迫里极时,有向内迫之状,故于下篇之终,举大柴胡汤之发热汗出证,以示其义。下篇是辨里证血气不动者,其结胸与痞,皆血气不动之貌也。此太阳病三篇,畅论自表至里间之病变也,然里极以后之病变未明,故设阳明、厥阴二篇,示所变之极也。若里位极时则实,实如木实之实,有实于内而向外扩张之势,其状适与阳明内实,水气向外扩张之潮热、腹满证可见,但亦有外发不能者,是以有内外共通之方,故曰:『阳明之为病,胃家实是也』可证(求真按:『解此阳明病之腹状颇切,宜熟读思辨之』)。因是太阳篇之下,即为阳明篇,以示自表传里。若至里极则实也,又内实之极,则欲迫发于外,故阳明篇中,有小柴胡汤二章,桂枝汤、麻黄汤都四章,以示阳明实极而有外发之状也。总之太阳与阳明二篇,是说明凡病自表位起者,至里若极则内位实,实极则反迫于表也。换言之,自表起者,必及于内;自内起者,必反迫于表也,万病莫不如是。」
           山田正珍曰:「阳明者,指里言。盖邪之中人,始于太阳,中于少阳,终于阳明。自表而里,由轻渐重,势必然也。…实谓邪实,乃腹满便结之病,故曰胃家实也。凡人肠胃素虚,有邪陷之,则成三阴之下痢、呕吐诸寒证(求真按:「寒证与阴证同」);肠胃素实,有邪陷之,则成阳明之腹满、便结、谵语、妄言、身热、自汗诸实热证。此非邪有寒热,皆从其人固有之虚实而同化也。」
           求真按:「以上三说是取肠伤寒为例,议论痛切,殆无间然之处。然本条非单指肠伤寒,即其它一切之疾病,若胃家实,即胃肠内病毒充实,按之坚硬而有抵抗者,悉为阳明病也。故以之为阳明病之腹证,以下所记仲景之原文及脉应,可为其外证。」
           问曰:「阳明病,外证云何?」答曰:「身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。」(《伤寒论》)
           【注】
           汪氏曰:「上言阳明病之胃家内实,未及外证,故此条设问答之辞。夫身热与发热异,其热在肌肉之分,非如发热翕翕然,仅在皮肤以外也。汗自出者,因胃中有实热,则津液受其蒸迫,故其汗自出也。与太阳中风之汗出不透,其出甚少者亦异。此条之汗由内热而蒸迫,其出必多而不能止也。不恶寒者,非邪在表也。反恶热者,明其热在里也。因伤寒当恶寒,故以恶热为反也(求真按:『反恶热者,与表证之恶寒发热、半表半里之寒热往来等之寒字对辞,非对一般伤寒而言也』)。夫恶热虽为在内证,其状必外见,或扬手掷足,迸去盖覆等,此势所必然,因是于外以征内,其为阳明胃实证也无疑。」
           求真按:「前说概佳,兹更补之。身热,已述于前(见少阳病篇小柴胡汤条)。汗自出者,与太阳之自汗出、少阳之大汗出或头汗出相似而非。因太阳之自汗出,因于翕翕发热;少阳之大汗出或头汗出,因于往来寒热;此汗自出者,因于不恶寒,反恶热故也。不恶寒意义甚深,试详论之:凡恶寒者(阴证之恶寒作例外),因病毒有欲由汗腺排泄之可能。表位,即汗腺所在地,故太阳病必恶寒或恶寒发热。其位置距此稍远,存于表里间之少阳病,本来以和解为要,虽不必汗解,但往往有可汗解之机,故往来寒热。阳明病之位置,远离汗腺,反接近于肛门,因而不大可能汗解(阳明病,亦有桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤等证,不无由汗解者,但此所谓太阳阳明或少阳阳明之合病,故为例外),不得不由泻下而解,故恶热而不恶寒也。以是可鉴别三阳病矣。恶热者,《伤寒杂病辨证》云:『按恶热之恶,如恶寒、恶心之恶,其热在于分肉之中,爝爝如蒸,炎炎如焮,能使人常烦。』是以《本论》(求真按:『《本论》指《伤寒论》也』)每与恶寒相对之调胃承气汤曰:『不恶寒,但恶热者,实也』。阳明篇曰:『不恶寒,反恶热也。』如上所述,为表里内外无所不热,而使懊烦闷者,是也。」
           本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。(《伤寒论》)
           【注】
           方有执曰:「『彻』,除也。非对发汗言,而谓病不除也。」
           山田正珍曰:「按『彻』,除也,与厥阴篇之『伤寒脉迟六七日,反与黄芩汤彻其热』同义。程应旄训为『尽』,为『透』,非也。凡伤寒中风,既离太阳,则纯为阳明或少阳,但此为转入而不纯,是转属,转系也。转属,转系者,皆并病也。」
           求真按:「如此二说所示,本条初患太阳病,虽发汗而病不除,病毒过半入于消化管,为太阳与阳明之并病,即表里二证并发,而不经过少阳病,是示由太阳病直至阳明病也。」
           伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。(《伤寒论》)
           【注】
           本条如山田正珍所述,伤寒无汗,呕不能食者,此为少阳病小柴胡汤证也。若其人反汗出濈濈然者,此为转属阳明,乃少阳阳明之并病也,当与大柴胡汤或柴胡加芒硝汤以润下之,是示由小柴胡汤证转属于阳明证之径路,为今时所现之证也。山田氏云宜大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。由余之经验,须大柴胡石膏汤之机会反多。濈濈然者,程氏云:「连绵也。」方氏云:「热而汗出貌。」和久田氏云:「汗出如流貌。」由上说,可知其义矣。
           伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。(《伤寒论》)
           【注】
           见少阳病篇小柴胡汤条。
           夫实则谵语,虚则郑声。郑声,重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。(《伤寒论》)
           【注】
           成无己曰:「《内经》云:『邪气盛则实,精气夺则虚。』谵语者,由邪气盛,神识昏也。郑声者,由精气夺,声不全也。」
           王肯堂曰:「谵语者,谓乱言无次,数数更端也。郑声者,谓郑重频繁也,只一句旧言,将重迭言之,终日殷勤,不换他声也。盖神有余,则能机变乱语,数数更端;神不足,则无机变,只守一声也。」
           程应旄曰:「直视谵语,尚非死证,即带微喘,亦有脉弦者生之一条(求真按:『宜参看下列大承气汤条』)。若兼喘满、下利,则真气脱而难回矣。」
           山田正珍曰:「诸注本截『直视』以下为一章,非也,今从宋版合之。盖此条主谵语立论,所谓下利者,多属死证,然亦间有得治者。厥阴篇所载『下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤』是也。故曰下利者亦死,『亦』字有味。喘满者,因喘懑由喘而满也,『满』『懑』通用。」
           参看诸说,可知本条之义矣。
           发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者死,脉自和者不死。(《伤寒论》)
           【注】
           汪琥曰:「此系太阳病转属阳明之谵语证。本太阳经得病时,发汗多,转属于阳明。重发其汗,汗多亡阳也。汗本血液,汗多而亡阳,则阴亦亏(求真按:『阴亦亏云,为后世医之套语,不可从之』),津血耗竭,胃中燥实而谵语。谵语者,脉当弦实或洪滑,是为自和。自和者,脉病不相背也,此病虽甚,不死。若谵语脉短者,为邪热盛而正气衰,即阳证见阴脉也,故主死。」
           山田正珍曰:「亡阳者,谓损失元气也。…凡病人谵语,其脉洪大滑数者,是脉与证不相龃龉也,以是谓之和,非无病之平脉也。…短者为微弱亡阳之征,故为死证。若自和者,邪热虽有内炽之候,但其阳不亡,故为不死,宜与承气汤(求真按:『指大承气汤也』)。」
           伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则谵语。(《伤寒论》)
           【注】
           山田正珍曰:「满,懑闷也。越,犹言发也,又散也。…言伤寒四五日,脉沉而喘满,此为邪气在里,以脉沉故也。此证宜白虎汤以解其里热,而反以发汗,使津液越出,则胃中(求真按:『是胃肠中也』)干燥,大便因而为难。难者,求之不可得之辞,以屎已硬故也。此为表虚里实,若至于久,则发谵语,以秽气犯神明也(求真按:『因细菌毒素犯大脑故也』),宜用大、小承气汤以下之。」
           求真按:「肠伤寒病者之谵语、妄言,由菌毒侵袭头脑也,由仲景之言可明矣,而犹可谓禁忌下剂乎?」

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