多地医院产科陆续关停 关停潮下拿什么拯救产科

　　“赔钱”的科室

　　“大家最不看好产科，因为不挣钱。”郑琳在产科门诊工作期间，身边同事陆续跳槽到上级医院或妇科等其他科室。

　　林远琴在广东东部某地级市的区妇幼保健院工作了20年。她认为产科风险大，有时产妇会出现危重情况，但与外科、内科的抢救手术相比，产科手术实际收入并不高。并且家属很难接受生产时出现意外，“大家觉得产科是个高高兴兴的地方，都想着一个人来，两个人回去。”一些无法理解的家属会来医院闹，医院为了息事宁人只能向家属赔钱。

　　产科源于接生手艺，在现代医学尚未形成之前，原始的产科便已成型。“接生”强调婴儿的出生，而“产科”则更关注分娩时母子安全。新中国成立前，我国孕产妇死亡率高达1500/10万[2]。2015年后，我国孕产妇死亡率一直控制在20/10万以内，2022年，孕产妇死亡率为15.7/10万[3]。

　　产科发展正是为了保障妇女生育健康，但是收费标准却成为遗留的历史问题。段涛在“救救产科”的微博文章中指出，产科门诊和住院收费都很低，因为最早是按照乡下接生婆的标准定价。同时，运行成本高和风险大让开产科成为“不划算”的事情。

　　以浙江省基本医疗服务（2024）规定的省级统一价格为例，顺产价格为900元至1452元，剖宫产价格为1488元至3341元[4]。剖宫产作为产科的主要手术，是重要收入来源，但其实际收入并不可观。

　　王艳说，一台剖宫产产科收到的只有几百块钱。比如生产打麻醉花了三千元，但是和产科没有关系。而且剖宫产的手术率不能太高，一般情况下，王艳还是会鼓励产妇自然分娩。

　　产科对人员数量的需求却并不低。郑琳所在产科一般要两个医生、两个护士和两个助产士同时在岗，而其他科室只需要一个医生和一个护士。

　　收费低但人力多让产科成为医院的“赔钱”科室，并逐渐走向边缘化。在王艳的印象里，产科没法引入先进技术，陷入止步不前的死循环。“领导看你们科年年赔钱，月月赔钱，能再给你拨钱干这个干那个吗？”

　　产科的系统性困境还来源于外部的考核制度，“国考”被段涛称为压死产科的最后一根稻草。

　　“国考”是全国三级公立医院绩效考核的简称，从2019年开始全面实行。根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》，国考评分由“医疗质量”“运营效率”“持续发展”“满意度”4个一级指标、“功能定位”等14个二级指标和“55+1”个三级指标组成[5]。其中，CMI指数（Customer Medicine Information，病例组合指数）和四级手术是国考的重要标准，代表了医院收治疑难危重疾病的情况，体现了三级医院的医疗技术水平。

三级公立医院绩效考核指标。图源：《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》三级公立医院绩效考核指标。图源：《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》

　　“国考”成绩和财政补贴、绩效工资、医保基金相关，产科却在“国考”中非常吃亏。《华西医学》2019年发布的一项研究调研了某所大型三级甲等综合医院，其中妇产科的CMI得分与儿科、眼科并列倒数第一，三四级手术占比在所有科室中垫底[6]。

　　范玲是原首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部主任，她认为追求的是通过做好孕产期保健，预防、预测、早期发现一些问题，使产妇们都能安全顺利地分娩。所以产科是立足于保健服务，而不是要治疗更多的危重症，这点上可能跟其它有些科室不同。

　　当然，产科也有很多突发的危险情况，“当我们及时发现识别出异常，果断处理，在极短的时间内使患者转危为安，或者从死神中抢救回来，我们也会感到自豪和欣慰。”“我很喜欢抢救，但是绝不能制造抢救”，这是她常跟同事说的话。

　　与此同时，产科收费还受到医保支付方式影响。以前大部分医院产科实施单病种付费制度，即根据相对独立单一的疾病进行费用核算，由此制定医保基金向医院的付费标准。2018年逐渐推广DRG改革，医保基金综合考虑患者年龄、性别、住院天数、合并症等各类情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，并通过大数据测算每一组别的付费标准。

　　单病种付费和DRG付费的初衷都是激励医疗机构规范诊疗，DRG改革的病组付费标准更加精细化。但在现实情况中，医保支付方式改革并未改善产科收入问题。

　　林远琴认为，单病种付费和DRG付费的关键都在于医保，病人根据固定的病种组别报销医保，医院再和医保基金结账，“重点是已经给病人报销的那部分我们能不能从医保那拿回来，有时候拿不回来，医院就是亏了这部分钱。”比如顺产和剖宫产都有相应分值，一个病种医院能拿到的钱都是固定的，但是止血等多用的药物就没有算在范畴里。

　　有些医院会将DRG压力分散到科室和医护个人身上。王艳所在医院从去年年初实施DRG改革，科室会根据上一个季度同一个地区所有剖宫产手术的平均费用进行结算。比如整个市剖宫产平均花费5000元，超过了5000元的部分就得产科自己掏，“我们只要收到稍微重症一点的病人，全部都是赔钱。”

　　滑坡前的暗流

　　早在产科在城市中的关停潮被看见前，产科的第一波滑坡早已在基层乡镇发生。根据《中国卫生健康统计年鉴（2022）》，2017-2021年间，乡镇卫生院妇产科门急诊人次数下降了约1500万[7]。

　　郑琳所在县城一共有24个镇，以前大部分都有接生服务，现在只剩下三个医院保留了产科，“生的人不多，还必须要有人守着，不够开支。”

　　范玲认为，基层产科最先面临生育率下跌的冲击，甚至无法像综合性医院那样提供医护转岗的过渡机会，只能直接关停分娩服务。并且产科接触的病人越少，经验越贫瘠，生育风险就越大，医院往往选择关停产科以降低出事概率。

　　但一项社会必需服务的暂停，影响的不仅仅是产科医护的分流和失业。

　　范玲观察到，基层关停产科后，许多孕妇没有地方产检或者距离医院特别远，就干脆不按照规范进行孕期检查。除非特别难受的时候，产妇才来医院，但这时可能已经发生了比较严重的并发症。

　　她提到，产科病源的平衡问题需要依靠分级诊疗制度。分级诊疗旨在根据不同地区和不同医院的等级，合理利用现有资源。“国家应该以市或县为单位调整产科布局。小一点的地区医院我们就只做产检，不做分娩，大一点的医院就接收正常的分娩，再大的医院可能就要接收所有有问题或有并发症的产妇分娩。”

　　其实，分级诊疗已经推行多年。2009年，中共中央、国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（ 即“新医改”方案） 提出了“社区首诊、分级医疗和双向转诊”的目标。

　　2017年，国家卫生计生委发布《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》（以下简称《规范》）。《规范》根据妊娠风险评估，将产妇分成“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五种颜色类别，并根据分级情况对产妇进行分级管理。

孕产妇妊娠风险评估与管理工作流程图。图源：国家卫生计生委《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》孕产妇妊娠风险评估与管理工作流程图。图源：国家卫生计生委《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》
　　段涛在其公众号“段涛日记”中则提出，分级诊疗在理论上是一种很好的制度安排，但是产科并不适合做分级诊疗。首先，产科的化验检查、孕期咨询和手术操作较为复杂，且孕妇需要住院生产，社区无法配备相应技术和专业人士。其次，产科病情变化快且产妇需要持续照顾，频繁转诊容易将“分级诊疗”变成“分段诊疗”，增加漏诊风险。

　　现实情况中，“基层首诊，急慢分治”的就医观念并未被广泛认可。

　　孙子涵觉得，基层产科在患者眼里不受待见。疫情时期，由于地区管制，部分建档在市三级医院的产妇只能来下级医院生产，“其实治疗方法都一样，但产妇可能很不高兴。说话也不搭理你，也不配合治疗。”

　　袁媛在2023年初生育一胎，同时也是深圳某区妇幼保健院的护士。她认为随着医保政策对生育支持力度加大，现在产妇一般会尽可能选择好医院、好医生和好环境。北京某重点三甲医院的护理人员则向记者反映，今年三月的产科依旧是一床难求，“很多人找黄牛挂号都不一定能建档。”

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