关于病历真实性的专家共识
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文章导读：5月12日，中国研究型医院学会医药法律专业委员会“依法廉洁从业和病历证据问题学术研讨会”在首都医科大学附属北京口腔医院召开。与会期间，《医务人员依法廉洁从业指南》及《关于病历真实性的专家共识》正式发布（以下简称《指南》及《共识》）。 |
关于病历真实性的专家共识
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正文：
关于病历真实性的专家共识
病历是记录诊疗行为的载体，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人员诊疗活动的专业技术性文件。因其系对诊疗护理过程的记载，是卫生行政部门进行医疗质量的评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源；在行政处罚、司法审判中，病历成为主要证据，兼有当事人陈述、专家意见、书证等类型证据的特点。
病历形成有一个过程。经治医师初步记录诊疗信息，上级医师或者诊疗组、科内讨论后进行修订，归档后基于病历质控要求可能还需要根据规范进行修订。因此，初步形成的病历在规范性、完整性、逻辑性等方面均可能存在瑕疵。我们应当以客观、理解、实事求是的心态对待病历。
目前，在医疗损害责任纠纷和医疗鉴定过程中，病历的真实性问题成为相关各方关注的重点。特别是在有卫生行政部门对病历书写中的违法行为作出行政处罚的情况下，患方会以该处罚事项为依据，在医疗损害责任纠纷案件中要求适用《民法典》的规定，推定医疗机构存在过错。这种方式甚至一定程度上成为了患方常用的诉讼技巧。但从病历合规性而言，行政管理和质量控制的规范要求与司法审判中证据真实性的规范要求不同。因此，在司法审判和过错鉴定中，不宜以行政管理和质量控制规范替代证据规则。
为了规范医务人员病历书写行为和医疗机构病历管理，保障病历的真实性，发挥其在医疗、教学和科研活动中的专业作用；在涉法、涉保等医疗机构外部的社会活动中，保证病历能够作为鉴定、仲裁、行政执法、诉讼、人民调解等法律活动的重要依据，为办案单位采纳作为证据使用，我们召集法律、证据、鉴定、临床、医院管理、病案管理等领域的专家，尤其邀请了具有丰富办案经验的法官、检察官及律师参加，经过充分调研、分析讨论、案例剖析、征求意见，形成本专家共识。
本专家共识的提议、研讨、征求意见、行文、发布等诸环节、全流程，未接受任何卫生行政部门、司法行政部门、司法机关、医疗机构、药械企业、律师事务所以及患者权益保护机构等相关单位及所在行业的资助，亦未受到任何单位和个人的威胁、利诱，本着依法、客观、公正、科学的态度完成本专家共识，不存在利益冲突。
本专家共识的法律依据，包括但不限于《民法典》《医师法》等法律，《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等行政法规；《处方管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等部门规章和规范性文件；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》等司法文件；以及相关学术研究成果、专家学者的意见和建议，和域外国家和地区的规范、指南、学术研究成果等。
1 术语与定义
1.1 病历
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等记录患者诊疗信息的纸质或者电子数据资料的总和，包括但不限于门（急）诊病历和住院病历。
病历的范围按《病历书写基本规范》第二章、第三章规定。
说明：参见《病历书写基本规范》第1条规定的病历定义。这里强调病历的内容表现为纸质文件或者电子文件，避免将X线片、CT片、病理切片、视频等实物资料认定为病历。
1.2 病历属性
病历是医务人员为了实现患者诊疗目的，将患者健康、病症及医务人员诊疗活动予以记录并形成的医学档案文件。因其系由医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的患者健康、病症有关信息，经过归纳、分析、整理而形成，故病历是具有一定主观性的客观记录诊疗相关信息的文件。理论上，病历记录的内容可还原主要医疗活动的全环节、全过程，但因医疗活动的复杂性和书写者个人的认知、记忆、逻辑思维、文字表达和经验习惯的不同，难免会在一定范围出现记录缺失或者与客观事实不完全相符的情形。
说明：我们想强调病历是医疗档案，是为患者的诊疗服务的，不是法律文件，不宜用法律规定来做事后评价。
1.3 病历真实性
病历的真实性是指病历所记载的名义书写人以及其所表达的内容符合客观实际。病历的真实性包括形式真实与实质真实。形式真实是指病历记录行为或病历载体本身是真实的，不是伪造的，这是对当事人在制作时是否有伪造、变造的情形或者签名是否为当事人本人签名等进行审查。形式真实包括：（1）病历确实为名义书写人或所表述的人制作而成；（2）病历内容在制作后保持一致，未经过人为的恶意改变。实质真实是指病历所表达的内容符合真实情况或者所体现的是书写人/被记录的医疗行为实施者的真实意思表示。
电子病历的真实性则是指电子病历的内容、逻辑结构和背景与形成时的原始状况相一致的性质。具有真实性的电子病历档案由医疗机构使用安全可靠的病历系统软件形成，没有发生被非法篡改或者误用过的情况，能够证明其用意、生成者或发送者、生成或发送的时间与既定的相符，所有修改都留有痕迹，并可以溯源。
病历真实性以及与此相关的病历伪造、篡改等，是法律所关注的关键事实、最终事实，属于法律适用范畴，应当由案件处理单位认定。在诉讼中由审判人员认定；在仲裁中由仲裁人员认定；在行政执法中由执法人员认定。
说明：参见《中华人民共和国国家标准.电子文件归档与管理规范》（GB/T 18894-2016）《国家档案局.电子档案管理基本术语》（DA/T 58-2014）。
