7 病历不真实的认定与评价

病历内容不真实与病历伪造、篡改不是相同的概念，应当从内涵和外延上加以区别。

7.1影响病历真实性认定的因素

7.1.1病历完善

“病历完善”一词含义模糊，非规范的病历制作术语。有时，完善病历的行为与伪造、篡改病历的行为难以区分。

本专家共识不提倡完善病历。

7.1.2 病历伪造

伪造是指故意编造或虚构数据、事实的行为。病历伪造是指医务人员通过虚构诊疗事实、疾病信息，掩盖诊疗真相的行为，实现逃避责任或谋取不法利益等特定目的。包括全面改变病历的记载，使得无法还原真实的诊疗活动，或者“无中生有”地制作诊疗记录。例如，医务人员没有实施的医疗行为，在病历中出现了该医疗行为的记录；医疗机构没有给患者做某项检查，但是病历中却出现了该检查的报告单等。

病历伪造是严重的病历造假行为，不仅病历内容失真，伪造病历者还有歪曲医疗活动真实情况的故意。

7.1.3 病历篡改

篡改是指故意修改数据和事实使其失去真实性的行为。篡改属于伪造的具体方法之一。病历篡改是指医务人员为了逃避责任，故意用作伪的手段改动或歪曲病历中的内容，隐瞒患者健康信息、疾病信息及医疗行为真相，歪曲患者病症及医疗事实，即将某一内容或者某一事实改为另一内容或者另一事实，是一种由此信息作为彼信息的改动，使得改动后的内容与实际情况不一致。病历篡改者篡改病历的行为，其主观上是故意，目的是逃避责任，将已经实施的不正确诊疗护理行为的记录，改动为正确的行为记录。

7.1.4 病历质控

病历质控是一种医疗质量管理活动，其目的在于保障医疗活动有品质，从而提升医疗服务质量，让患者获得更好的就医体验。

病历质控过程中发现病历书写存在缺陷时，只能对病历进行形式修改、补正，不得对病历进行实质修改、补正（关于形式修改、实质修改参见本专家共识3.5）。如果存在确有必要修改、补正情形的，应当按照病历补正的方式进行校正。参见本专家共识3.1.2。

病历文件重抄（包括对已经签名的打印件重新打印）都可能影响病历真实性，本专家共识不建议重抄病历（包括对已经签名的打印件重新打印）。

7.1.5 签名

签名，一般指自然人以手写方式在文件上签署自己的姓名。

可靠的电子签名与手写签名或者盖个人名章或者按捺手印具有同等的法律效力。在相关文件上呈现的以手写名字、盖个人名章或者按捺手印等方式，属于本人姓名的符号，以确认书面文字内容为本人的真实意思。

在病历文件上签名（包括可靠的电子签名、盖个人名章、按捺手印），即表明签名者确认了病历文件的内容，此时病历文件的内容相对固定。

患者签名的文件原则上不得修改，确有必要修改时，须征得患者同意并签字确认（参阅见本专家共识3.6）。

说明：参考《电子签名法》第14条规定。

7.2 病历不真实认定的一般要求

病历内容不真实是描述病历内容未能如实反映患者病情及诊疗情况的一种客观状态的用语。造成病历内容不真实现象的原因很多，有修改病历不规范的原因，有书写病历不认真、不准确的原因，有书写者的认识、理解、书面表达能力缺陷原因，也有伪造、篡改病历内容等原因。

有争议的病历内容与患者健康状态（症状、体征）、机体指标、检查结果、诊疗活动等客观事实不一致，可认定为该病历内容不真实。

他人代签名、相关内容与病历中其他文件内容存在矛盾的，可认定为该病历内容不真实。

病历内容不真实，包括病历全部内容不真实、部分不真实、具体文件不真实、某一个文件中某一部分不真实等。

7.3病历不真实的解释

7.3.1 当事人对病历不真实解释的重要性

导致对病历内容真实性产生怀疑的原因较多，探明其中的原因对于认定病历是否为伪造、篡改非常重要。可以通过病历中其他文件、病历外其他医疗文件、其他证据予以佐证、印证后综合认定。医疗活动实施人员、医疗活动参与人员以及其他证人证言固然重要，病历书写人员解释说明亦同样重要。

7.3.2 当事人对病历存在问题做出合理解释的采纳

因伪造、篡改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，伪造、篡改或者遗失、销毁、抢夺病历资料的一方当事人应承担相应的不利后果。

制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果。

病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

对病历文件完成时间、修改时间、书写主体等违反相关规定，但修改内容可以与其他病历材料相互印证的，不影响对病历真实性认定。

说明：《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（（2016年11月30日））第12条。

7.4 病历真实性的认定和评价方法

7.4.1 病历真实性全面评价法

病历真实性全面评价法是将病历视为一个有机的整体，全面、完整考察、评价病历的内容，而不是孤立地看待病历局部的修改甚至不规范的修改现象。

病历中的各文件（甚至局部内容）虽然具有一定的独立性，但其仍是一个有机统一的整体，病历中各组成文件之间存在内在关联，各部分文件的内容之间往往前后呼应，相互印证。病历中某一处内容的修改，必然引起其他相关联内容的修改。比如，在入院记录中对入院诊断做出了“修正诊断”或者“补充诊断”，将原来入院时诊断的疾病由A改为B。自修改时间起，医嘱、病程记录等的相关内容都会随之发生变化。

同一医务人员会从不同角度对一个医疗行为在不同的病历文件中予以记载，或者一个医疗行为的不同环节的信息会被记载到不同病历文件中。在缺失某一个文件，或者某一个文件中部分内容缺失的情况下，可以从其他文件中找到该医疗行为的关键信息、间接信息来佐证医疗行为的情况。比如，气管支气管手术的记录中，没有记载防止异物掉入支气管的保护措施，但在麻醉记录中记载了使用“加长单腔管插管”，即可以证明手术医师在术前采取了防止异物掉入支气管的保护措施。再比如，抢救记录中没有记载被抢救患者的呼吸、脉搏等情况，但在同一时间的护理记录中有相应的信息，即可以证明抢救过程中医务人员关注了患者的生命体征。

7.4.2 病历真实性局部评价法

病历真实性局部评价法主要适用于病历中局部关键内容改变的情况。病历内容改变在形式上或者实质上有严重缺陷的，可能被认定为病历不真实。这些严重缺陷主要是严重违反病历书写、修改规定的情况，包括但不限于：（1）采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；（2）病历中出现了明显的不可能发生的信息，且医疗机构不能做出合理解释；（3）狭义电子病历修改后，系统后台不能显现修改前内容；（4）其他严重影响病历真实性认定的情况。

病历真实性局部评价法的使用，要注意区分相关改变信息是原始信息还是派生信息，如果是对派生信息进行改变，使之与原始信息一致，应认定为正常修改，而不宜认定为不真实。病历中的原始记录部分与后续记录不一致，后续记录予以修改，视为有依据的修改，不能认定为违规修改。比如，关于产妇分娩时的情况，一般在分娩记录中予以记录，后续病程记录中涉及分娩时的信息与分娩记录不一致，病程记录做了修改，保持与分娩记录内容一致，宜认定为正常修改。

7.4.3 病历内容合理性解释法

病历文件系医务人员在医疗行为结束后即时书写，鉴于医务人员的写作水平、文字表达能力的差异，加之病历内容信息量大，书写人员较多，时间有限等，病历的规范性、完整性、逻辑性可能存在瑕疵，甚至出现不可思议的错误，因而应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现可能影响病历内容真实性的瑕疵、错误等做出解释，或者提供其他资料加以证明。如果医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等做出了解释合理，应根据查明事实予以认定，不宜认定为不真实。比如，医疗机构药房发药记录上记载某患者领取药物为1支（10毫克），但病历中医嘱、病程记录均为3毫克，医疗机构解释，该药物一支为10毫克，给患者使用三分之一，但从药房只能领取1支，并由患者支付1支的费用。这就属于合理解释。

7.4.4 病历内容与其他证据印证法

通过证据间的相互印证来证明案件事实，是重要的法律事实判断方法。

虽然病历内容的专业性强，但病历中记载的部分事项与其他人、事产生关联，因而可以通过其他证据资料予以佐证、印证。比如，病历中护理记录记载，值班护士于某时到病房查看过患者，但病区楼道监控视频显示，该护士在该时间段并未出现在该患者的病房门口（进入病房）；或者其他位置的视频显示该护士于该时间段出现在其他地方。由此可以认定病历中护理记录记载值班护士于某时到病房查看过该患者的内容不真实。

7.5病历书写不规范的认定

7.5.1 病历书写不规范认定的一般要求

病历书写不规范是指病历书写的时间、体例格式、内容等不符合法律、法规、规章的规定，影响患者病情、诊疗活动还原，从而影响患者疾病诊治的情形。

病历书写不规范不宜简单以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》中的规定加以认定。《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件是国家卫生健康委员会所属部门为规范医疗机构书写病历行为而颁布的技术规范，属于管理性文件，目的在于规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和安全。

病历书写不规范，不同于病历内容不真实，亦不同于病历伪造、篡改。

7.5.2 病历书写不规范认定的标准

病历具有以下任一项，可认定病历书写不规范：

（1）病历中缺少病历的重要构成文件，比如正常住院患者（非24小时内出入院患者），归档病历中缺入院记录；

（2）病历中缺少重要医疗活动的记载；

（3）病历中出现了不存在的医疗活动信息，且不能做出合理解释；

（4）采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的方法修改病历；

（5）非本人签名，或者电子签名密钥非本人使用；

（6）自我宣称属于狭义电子病历，但缺少可靠电子签名、可查阅修改痕迹、时间戳等。

（7）其他与以上情形相当的严重违反病历书写规定的情形。

7.6 病历伪造、篡改的认定

病历内容伪造、篡改的认定，是对导致病历内容不真实的行为的性质认定。

7.6.1 病历伪造、篡改认定的标准

病历具有以下（1）且同时存在（2）（3）（4）（5）（6）中的任一项，可认定病历伪造、篡改：

（1）病历内容存在不真实的客观情况，且不能根据7.3做出合理解释；

（2）病历书写者有隐瞒、歪曲、造假的目的；

（3）有逃避承担责任的动机；

（4）病历修改的部分完全或大部分或核心信息改变原始记录，且与检验、检查结果、病历其他部分、证人证言明显不符，或者内容不真实导致诊疗关键环节无法判断；

（5）病历中的内容已经为其他证据证明不存在；

（6）伪造相关人员签名，且无法做出合理解释的，包括但不限于代替或冒充他人签名、医务人员冒充患者或家属签名等。

7.6.2 病历伪造、篡改认定的参考因素

认定病历内容伪造、篡改，可以充分考虑以下因素：

（1）导致病历不真实的行为发生时间节点是认定伪造、篡改病历的关键；

（2）病历是否已为患者或者中立的第三方复制，并提供医患双方代表确认的病历原件与复制是否一致的比对结果；

（3）病历是否有患者或者中立的第三方参与的严格控制的封存程序；

（4）病历伪造、篡改内容是否可以与病历其他部分的内容区分开来。

 

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