关于病历真实性的专家共识
时间：2024-5-14 11:12:36 文章来源：中国研究型医院学会
作者：佚名
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文章导读：5月12日，中国研究型医院学会医药法律专业委员会“依法廉洁从业和病历证据问题学术研讨会”在首都医科大学附属北京口腔医院召开。与会期间，《医务人员依法廉洁从业指南》及《关于病历真实性的专家共识》正式发布（以下简称《指南》及《共识》）。 |
4 患者病历知情权保障
4.1 患者病历知情权
患者对自己在医疗机构就医过程中形成的病历资料享有知情权，包括查阅病历、复制病历。患者查阅、复制病历，既可以自己查阅、复制，也可以授权他人查阅、复制。
4.2患者查阅、复制病历的范围
患者查阅、复制病历资料的范围包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
根据《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关规定，病历尚未完成，患者要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。建议同时制作复制病历的清单，并由医患双方签名。
4.3 患者对病历的复制
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属或其委托代理人在场，并提供相关证明材料。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开并符合收费规定。
患者死亡的，其近亲属可以依照法律、法规规定，查阅、复制病历资料。
说明：参见《医疗纠纷预防和处理条例》第16条、《医疗机构病历管理规定》第21条。
4.4 病历复制的形式
病历复制的形式，包括但不限于对纸质病历进行复印、扫描等，电子病历可以打印纸质文件，也可以制作成可以用通用阅读软件阅读但不能修改的电子文件等，建议在打印或制作电子文件时添加医疗机构名称水印作为标识。
