2 病历制作的基本要求与病历分类

2.1 病历制作的基本要求

病历的书写和管理，应当遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的要求。

说明：参见《病历书写基本规范》第3条。我们删除“客观”（客观、真实保留一个词即可），增加“相关”。美国医学生的病历书写相关文件中，病历书写基本原则是真实、及时、完整、相关。

2.2 病历的分类

2.2.1 按照病历的内容划分

客观病历是在记载了诊疗过程中患者客观存在的疾病和/或健康相关信息的病历文件，包括医师问诊获得的病史、症状，检查获得的体征，仪器设备检查结果报告、指标、征象、数据等。

主观病历是医务人员在对患者提供诊疗服务的过程中，对患者疾病诊断、分析评估、诊疗方案及替代医疗方案制定、预后判断、死因分析、经验教训总结等的记录，主要反映医务人员提供诊疗服务过程中的思考和分析。

2.2.2按照病历的完成状态划分

即时病历是指医务人员在诊疗护理完成后即时书写的病历文件。

确定病历是指医务人员在病历文件制作完毕，在特定位置签名，或者使用电子签名，在电子病历系统中提交的病历文件。由两名及两名以上医务人员签名的文件，以对病历文件内容最终负责的医务人员签名为准。如：手术记录、术前小结等，撰写病历文件的经治医师签名，并未意味着该病历文件完成，由主刀医师签字后方可视为病历文件完成。

归档病历是指在门（急）诊患者就诊结束，或者住院患者出院后，医务人员完成全部病历文件制作，并加以归纳、整理、装订，移送到病案管理部门存档的病历文件。

2.2.3按照病历的运行状态划分

环节病历，也称运行病历，是指相对于归档病历而言的患者尚未出院、尚未归档的病历。

终末病历即归档病历，参见2.2.2。

2.2.4 按照病历的载体划分

手写纸质病历是指医务人员采用传统的笔、纸，手工书写的病历文件。

计算机打印病历是指医务人员采用电脑文字输入的方式制作的病历。此类病历的文字、符号、图表、影像等病历信息均在电脑中形成，最终采用打印机输出、纸张打印，并由病历书写者手写签名。医务人员采用病历制作软件系统或者文字处理软件（如Microsoft Word、WPS Office）制作病历。计算机打印病历本质上属于纸质病历，因此应以医务人员手写签名的打印件为准。医务人员实施修改、补正，也应当在手写签名的打印件上进行。

电子病历有狭义和广义之分。狭义的电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。广义的电子病历除包括狭义的电子病历，还包括计算机打印病历。互联网医院复诊患者的病历属于电子病历。

狭义的电子病历是无纸化病历，病历内容是以计算机电子符号信息组合而成，由计算机软件系统支持，使用电子签名进行身份认证，并有权威可靠时间源作保障，以后台备份、留痕系统保存病历制作、修改、访问的过程信息。

当前我国医疗管理上呈现手写纸质病历、计算机打印病历、电子病历并存的局面，并无强制性规定要求医疗机构必须采用何种形式的病历。实践中对电子病历9级划分乃电子病历应用水平分级，其目的在于方便医疗机构对电子病历的管理。实际上，5级及5级以下的电子病历，或者不能实现可靠电子签名、可查阅修改痕迹的电子病历，均系计算机打印病历，按照纸质病历管理，属于广义电子病历。

为了保证电子病历的真实性，建议将不具有电子签名、修改留痕等功能的5级及5级以下的电子病历打印岀完整纸质版，并由相关人员签名保存，防止人为篡改。

2.2.5 按照医疗服务环节划分

院前急救病历是指在医疗急诊机构开展院前急救过程中由院前急救医务人员及救护员书写的病历，往往为表格式，因院前急救的紧迫性，故其形式和内容都比较简单。

门诊病历是指患者到医疗机构门诊就医过程中由接诊的医务人员书写的病历，包括但不限于患者自带病历手册、患者携带门诊病历、医疗机构保管的门诊病历、健康体检机构的体检报告等形式。近年来兴起的公民健康卡、互联网复诊病历均属于门诊病历范畴。

急诊病历是指患者在医疗机构急诊就医过程中由接诊的医务人员书写的病历，形式上与门诊病历无异，但急诊留观患者的病历在内容上更接近住院病历。

住院病历是指患者在医疗机构住院诊疗过程中由参与诊疗活动的医务人员书写的具有连续性的病历，住院病历涉及多科室、多种形式的记录文件，要求较高。

3 病历规范修改和补正的要求

3.1 病历修改和补正的含义

3.1.1 病历修改

病历修改是医务人员在病历制作、管理过程中，发现病历记载内容与患者实际情况、诊疗情况不符，或者存在不够准确的情形，依照病历制作、修改权限，或者履行相关审批手续后，在原文件上据实改正相关信息的活动。

手写纸质病历应当在纸质版病历文件上修改，计算机打印病历应当在签名的打印件上修改，电子病历应当在病历管理系统中修改，并保留修改痕迹。

病历修改主要发生在病历书写过程中，已经确定的病历文件、归档病历文件不得采用修改方式纠正，可以采用补正方式纠正。

3.1.2 病历补正

病历修正是指对病历内容进行修改更正。病历补正是指在已经完成的病历文件的基础上进行补充，做完善性更正。

确定的病历文件原则上不得更改。如果发现病历文件内容确有错误、遗漏、不准确等情形，可以在原文件需要纠正的内容上划线标识，并在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录，并说明补正的原因，补正者签名、注明日期。纸质病历如果无空间书写补正意见，可标注见补正页，并另附补正页。对符合电子病历条件的狭义上的电子病历进行补正，需在计算机服务器上对补正信息给予痕迹保留。

 

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