关于病历真实性的专家共识
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文章导读：5月12日，中国研究型医院学会医药法律专业委员会“依法廉洁从业和病历证据问题学术研讨会”在首都医科大学附属北京口腔医院召开。与会期间，《医务人员依法廉洁从业指南》及《关于病历真实性的专家共识》正式发布（以下简称《指南》及《共识》）。 |
5 病历的封存和启封
5.1病历封存的法律意义
病历封存是一种证据保全措施。
证据保全是一种重要的民事诉讼制度，目的在于防止证据灭失或者以后难以取得的风险发生，亦有利于保障证据的真实性。根据《民事诉讼法》规定，人民法院依当事人申请可以启动证据保全程序，法院也可以主动采取保全措施。
民事法律活动（包括民事诉讼活动）中充分尊重当事人意志。民事法律行为推进过程中可以采取证据契约的方式收集证据、固定证据、保全证据、约定证据效力。
诉讼前当事人共同参与，程序公开、透明的证据保全活动，有利于保证证据的真实性。
医患双方及时封存病历，属于民事证据契约行为，可以将病历予以固定，杜绝病历被人为篡改、破坏，有利于保障病历的真实性。
说明：参见《民事诉讼法》，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二章“证据的调查收集和保全”第23条至第29条，《行政处罚法》第56条。
5.2 病历封存的程序和要求
发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或其近亲属，或者其委托代理人，其有权要求封存病历。患方要求封存病历时，应当在医疗机构及其委托代理人、患者或者其代理人共同在场的情况下，对病历进行确认、封存。为了便于医疗机构病历管理，原则上封存病历复制件。患者尚在医疗机构接受治疗的，只能封存病历复制件，封存后病历的原件可以继续记录和使用。
医疗机构认为有必要封存病历而患者或者其代理人不配合时，应当邀请中立的第三方机构（卫生行政部门、公证处等）见证或公证病历封存过程。
对尚未出院患者的病历（即环节病历）进行封存，可以对已完成病历进行复制封存，当医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制封存。
封存的环节病历反映了病历封存时刻的病历原始状态，可能存在病历未完成、病历缺少部分信息、无上级医师签字等情形。
电子病历的封存，可以依据《电子病历应用管理规范（试行）》的规定及电子证据保全的要求进行。
封存病历时应当制作“病历封存笔录”和“封存清单”，将病历封存过程以及封存的内容予以记录，医患双方代表签字。“病历封存笔录”可以包含“封存清单”内容。
说明：参见《行政处罚法》第56条，《医疗纠纷预防和处理条例》第23条、第24条，《医疗事故处理条例》第16条，《医疗机构病历管理规定》第五章第24条至第26条，《电子病历应用管理规范（试行）》第五章“电子病历的封存”第23条至第25条。
5.3病历启封的程序和要求
有以下情形之一时，可以启封病历：
（1）医疗纠纷处理机构需要查看病历资料，医患双方在场确认。
（2）医疗鉴定机构开展鉴定需要查阅病历资料，医患双方在场确认，或者鉴定委托机构认可。
（3）医疗纠纷已经解决，得到患者或其代理人的确认；建议医患双方在纠纷解决协议中明确解封病历时间的条款。
（4）医患双方约定了病历封存期限的，封存期限届满，在中立的第三方见证的情况下医疗机构自行启封。
（5）病历资料封存满3年，患者未提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封；
（6）其他可以启封病历的情形。
启封病历时，应对病历封存状态完好情况和启封情况进行检查和记录，制作“病历启封笔录”，并由在场各方代表签字确认。
病历启封后，还可根据实际需要按照病历封存的规定进行再次封存。
说明：参见《行政处罚法》第56条，《医疗纠纷预防和处理条例》第24条，《医疗事故处理条例》第16条，《医疗机构病历管理规定》第27条。
