英国、印度、美国及的国的医疗改革模式探讨

　　4. 德国：强制性社会保险模式

　　既然美国模式成问题，那么我们就转向另一个典型模式，即国家在医疗保险的发展上发挥主导作用。所谓主导作用，就是强制性作用，以确保人人参保。强制性包含两个方面，一是保险者不能在参保者中挑肥拣瘦，不论是体壮如牛者，还是气若游丝者，都必须来者不拒；对于低收入者甚至根本没有钱的人，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。

　　德国的这套做法，学术界称之为“社会保险制”，这是19世纪末铁血宰相俾斯麦推动建立的。学术界依然把这样的“社会医疗保险制”称为“俾斯麦模式”。如今，这套制度已经在世界上许多国家实行，同英国模式分庭抗礼，成为全民医保的两大模式。

　　就目前看，学术文献一般认为中国城市职工基本医疗保险的主干采纳了德国模式。但是，在德国，雇员参保时，他们没有工作的配偶和未成年的孩子都自动被纳入医保，无需缴纳一分钱。中国目前还只限于职工本人参保，没有家属的份儿。事实上，劳动与社会保障部正在研拟新的改革方案，准备把没有保险的职工家属也纳入医疗保险。这是一个令人鼓舞的动向。

　　在德国，负责征收、管理和使用社会医疗保险金的机构叫做“疾病基金”。德国采取了分散化的运行模式。在2000年，德国有420个疾病基金，民众必须至少参加一个基金，但有一些人可以得到豁免。首先是公务员、现役军人和欧盟雇员，他们享受德国或者欧盟的特殊公费医疗；其次是高收入者，也就是收入超过缴费基数封顶线者，可以选择自愿退出，自己去购买服务水平更高的商业性保险。这样，通过各种途径，德国大体上实现了全民医保。其中，88%的民众享受疾病基金的保障，8%参加了商业性保险，2%享受公费医疗，只有大约有2%的人没有任何医疗保险。

　　德国的疾病基金和其他医疗保障的保障面极广泛，几乎各种大病小病都保，甚至包括英国公费医疗所不覆盖的牙科等项目。慢性病的看护也在其中。98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例不高的自付额。更有甚者，看病治病的交通费也可以报销。此外，疾病基金还在病人因病不能工作的第7周开始，为病人支付其薪水(缴费基数部分)的80%，而在前6周内雇主必须支付全额薪水。

　　可以看出，德国的社会医疗保险真是太慷慨了。其结果很简单，这就是德国卫生费用占GDP的比重，比不上美国，但在世界范围内属于较高的，大约为10%，其中公共支出的部分占了8%。与此相比较，英国卫生费用占GDP的比重大约为7%，其中公共支出的部分占了6%。

　　总体来说，德国的医保机构，尤其是疾病基金，对于购买医疗服务、控制医疗费用的上涨，一向不十分用心。其付费方式，还是传统的按项目付费制，基本上同中国的情形类似，有不少弊端。

　　(本文作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员)

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